Лучше всего проверенным в практическом опыте лечебным сочетанием является радиохирургическое лечение. Хотя оно и сочетает два способа местного лечения при общем заболевании, отдаленные результаты после 5-летнего промежутка времени указывают на повышение, почти в два раза, пропорции выживания, по сравнению с результатами хирургического лечения, примененного в отдельности, а в меньшей пропорции случаев —даже и на возможность длительного излечения, проверенного спустя более 10 лет после операции. Так, использование соответствующих технических приемов радиохирургического сочетания позволило повысить пропорцию выживания более 5 лет в 35% (Van dcr Elst) и даже в 42% случаев (Sulzcr). Объяснение улучшения этих отдаленных результатов заключается, вероятно, в возможности разрушения, при помощи облучения, раковых клеток, оставшихся в операционном поле или даже остатков опухоли после производства операций с намерением радикальности. Объяснение этих результатов может быть также связано со стерилизацией скрытых метастазов, расположенных в регионарных лимфатических узлах, несмотря на их нормальный макроскопический вид, или во внутриередостенных лимфатических узлах, недоступных для хирургии.
Что касается техники применения радиохпрургического сочетания, она должка способствовать усилению действия этих обоих методов. Так, в большинстве случаев, операция имеет целью осуществление намерения радикальности путем удаления вместе макроскопической опухоли и гилюсных или средостенных аденопатий, пораженных злокачественным процессом. Удаление опухолевой масы (Bulking) осуществляет и другую, столь же важную цель, значение которой было недавно доказано: восстановление состояния иммунного надзора за организмом. Восстановление противоракового иммунитета дает возможность разрушить возможно существующие скрытые метастазы, распространенные в остальном организме (Morton, Israel, Mathe). У больных, у которых удалось возможно раньше удалить опухоль, еще до распространения большого числа злокачественных клеток во всем организме, поздний прогноз — гораздо лучше, чем у других больных (Israel).
Радио хирурги чес кое сочетание применяется, главным образом, в форме телекобальтотерапии, в большинстве случаев — в послеоперационном периоде для консолидации хирургического результата и для стерилизации возможно существующих микрометастазов в операционном поле. Реже, но по столь же категорическим показаниям, она применяется в целях разрушения остатков опухоли или злокачественных аденопатий, которые не удалось удалить хирургическим путем.
Изучение патофизиологических процессов, вызываемых хирургическим вмешательством или облучением (конвенционным или мегаволь-тным) позволяет выявить значение околоопухолевой соединительной ткани как для процесса хирургического излечения, так и для радиобиологических последствий. Сверхрадикальные операции, обусловливающие обширные разрушения соединительной ткани в операционном поле, чаще всего приводят к противоположынм по отношению к ожидаемым результатам: они не только понижают качество процесса местного заживления, но и вскрывают сосудистые и лимфатические пути для распостранения опухоли. В конечном итоге, эти ткани обеспечивают и развитие в благоприятных условиях радиобиологического действия, состоящего в совокупности всех реакций, происходящих в живой ткани под воздействием облучающей энергии.
Тем более интересным становится сочетание этих двух противораковых лечебных методов с другими, способными действовать посредством других механизмов, отличающихся от местных механизмов, свойственных хирургии и рентгенотерапии.
Следовательно, сочетание с химиотерапией является весьма оправданным ввиду того, что создается сочетание действия, связанного с хирургическим удалением и с облучением опухоли, с общим действием этого лечебного метода, целью которого является разрушение раковых клеток, распространенных во всем организме. Теоретическое и практическое обоснование противораковой полихимиотерапии поддерживается также и высокой пропорцией поздней летальности при бронхолегочном раке, которая в 80% случаев вызывается эволюцией отдалённых метастазов, которые остались невыявленными, но существовали еще до производства операции (Israel).
ХоТя современные знания относительно действия противораковых лекарственных препаратов еще неполны, схематически можно полагать, что они действуют на основно
й материал, необходимый для Образования клеток или на их деление, либо, наконец, на клеточные функции. Однако, к классификации противораковых средств по их действию добавляется и хронологическая классификация, представляющая интерес с двух точек зрения. С одной стороны, чувствительность клеток к лекарственным препаратам обычно варьирует в зависимости от момента цикла деления клеток: она, выраженная в моменты. S и М, Умеренная в G2 и G2 и слабая или совершенно отсутствует в G0. С другой стороны, некоторые лекарственные средства активно действуют только в определенной стадии цикла деления, например, во время стадии S И М; Другие лекарственные препараты действуют одинаково или почти одинаково во всех стадиях цикла.
Эти понятия обосновывают противораковую хронофармакологию, целью которой является, с одной стороны, назначение лечения в зависимости от клеточного цикла и от специфического действия некоторых медикаментозных средств во время различных стадий этого цикла, а с другой - синхронность клеток, попытки привести всех их или хотя бы их большую часть в стадию максимальной чувствительности к этим препаратам.
Противораковая химиотерапия является в настоящее время полихимиотерапией. При выборе лекарственных препаратов следует иметь в виду образ их действия, а момент их назначения и ритм их применения зависят от вышеупомянутых понятий хронофармакологии.
В пользу химиотерапии говорит и ее единственное, но существенное преимущество: назначаемые в виде впрыскиваний или перорально цито-статики распределяются во всем организме, доходя до наиболее отдаленных его областей. В этом смысле цитостатики являются первым подлинно общим лечением раковой болезни, первым методом, способным доходить до рассеянных во всем организме поражений, приостановить их и даже подавлять их развитие.
Оказывается особое внимание попыткам индивидуализировать химиотерапию в зависимости от быстроты роста опухоли. Математической моделью, обеспечивающей наиболее благоприятную ответную реакцию на лечение, является, по-видимому, та которая указывает на необходимость назначать минимум по 4 курса лечения при каждом удвоении объема опухоли. Следует отказаться от применения ригидных лечебных схем, при которых рекомендуется сохранять неизменные промежутки времени между двумя последовательными курсами лечения, и предпочитать назначение индивидуализированного лечения. Является оправданным и логичным лечить различным образом очень эволютивную и быстро развивающуюся опухоль, требующую для ее преодоления массивной химиотерапии, доходящей до предела токсичности, в то время, как другая опухоль, с медленной эволюцией, может реагировать на гораздо менее агрессивное лечение, совместимое с поддержанием социальной и профессиональной деятельности больного.
Как бы правильно и обдуманно не назначалась бы химиотерапия, общепризнанным остается то, что она не в состоянии умертвить и «последнюю раковую клетку», что ее эффективность всегда несовершенна и что некоторое число раковых клеток способно выживать после любой атаки цитостатиков.
Имеет, однако, особую важность как можно большее уменьшение числа оставшихся в организме раковых клеток после применения комбинированной стратегии хирургии, рентгенотерапии и цитостатической химиотерапии. И это потому, что разрушение остаточных раковых клеток усовершенствовается иммунными реакциями организма. Считается, впрочем, что средства природной защиты организма способны самопроизвольно разрушить или затормозить действие от 1 до 10 миллионов раковых клеток, но не в состоянии разрушить 100 миллионов или большее число подобных клеток.
Представляет очевидный интерес, чтобы, с одной стороны, при помощи комплексной лечебной стратегии, уменьшить число раковых клеток в организме до количества возможно более приближающимся к иммунным способностям организма, а с другой — стимулировать механизмы природной защиты организма. Существует, однако, явное расхождение между объемом усилий в мировом масштабе, прилагаемых мощными группами исследователей, под руководством выдающихся ученых, и скромными результатами иммунотерапии после 15 лет настойчивых и тщательных попыток.
Хотя прошлое противораковой иммунотерапии разочаровывает, ее будущее кажется гораздо более обнадеживающим. Самые смелые надежды в этом отношении связаны с перспективой широкого применения интерферона в клинике человека.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.