При комбинированном трикуспидальном пороке выявляются систолический и диастолический шумы. Если пресистолический шум выражен больше, чем систолический шум, можно думать о преобладании стеноза. При мерцательной аритмии пресистолический шум отсутствует, отличить комбинированный порок от изолированной недостаточности трикуспидаль - ного клапана по фонокардиографическим данным трудно, поэтому о преобладании стеноза или недостаточности судят преимущественно по другим, неакустическим данным - по выраженной пульсации шейных вен, увеличению печени. Пульсация, ярко выраженная при трикуспидальной недостаточности, отсутствует при резком трикуспидальном стенозе [16, 30].
Трикуспидальная недостаточность рентгенологическое исследование
Ценным является простой морфологический признак одновременного увеличения правого предсердия и правого желудочка (рис. 47).
Трикуспидальный стеноз рентгенологическое исследование переднезадняя проекция
Основным рентгенологическим признаком трикуспи - дального стеноза в переднезадней проекции является Увеличение размеров правого предсердия. Талия сердца плохо выражена. При трикуспидальном стенозе обычно не наблюдается расширения легочной артерии. Увеличение правого предсердия проявляется в проступании правого контура сердца в правое легочное поле, чаще всего значительном, и в подчеркнутом закруглении этого контура (рис. 41). При этом правый
Особые формы митральной недостаточности
Относительная митральная недостаточность при расширении левого желудочка, без поражения створок, акустически неотличима от незначительной клапанной митральной недостаточности. При пролапсе митрального клапана регистрируется систолический щелчок, за которым начинается слабый веретенообразный шум, распространяющийся на третью четверть или последнюю треть систолической паузы. Нередко шум начинается еще до щелчка, в этих случаях регургитация, по-видимому, возникает раньше пролапса.
Недостаточность митрального клапана
Рентгенологическое исследование
Недостаточность митрального клапана по сравнению с митральным стенозом отличается большими размерами сердца. Особенно значительно увеличиваются левое предсердие и левый желудочек. Преимущественное увеличение размеров этих полостей лежит в основе многих рентгенологических признаков митральной недостаточности.
Диагностика тромбоза левого предсердия
Одним из наиболее частых осложнений митрального стеноза является развитие мерцательной аритмии. Сочетание обструкции на уровне левого атриовентри - кулярного отверстия и ослабление сократительной способности миокарда левого предсердия приводит к застою крови в левом предсердии, что создает предпосылки для тромбообразования. Тромбоз левого предсердия встречается у 4-50% пациентов с митральным стенозом [27, 28]. При трансторакальной эхокардиографии внутриполостной тромб выглядит как ограниченное эхопозитивное образование разной степени выраженности, выступающее в полость левого предсердия и, как правило, прикрепленное к одной из его стенок - чаще задней, боковой или верхней (рис. 34). Тромб может совершать небольшие колебательные движения по направлению к митральному клапану в диастолу. Для достоверного диагноза тромба в левом предсердии он должен быть визуализирован, по крайней мере, в двух различных эхокардиографических позициях. Редко может встречаться шаровидный тромб, свободно флотирующий в левом предсердии. Чувствительность двухмерной эхокардиографии для выявления внутрипо - лостного тромба левого предсердия колеблется от 75 до 80% и зависит от частоты датчика. Специфичность метода составляет 90% .
Эхокардиографическая диагностика легочной гипертензии
У больных митральным стенозом рано развивается легочная гипертензия. При эхокардиографии определяются следующие признаки.
Фонокардиография
Для митрального стеноза специфичны диастоличес - кий шум у верхушки и митральный щелчок. Важнейшие косвенные признаки - усиление и запаздывание I тона. Характерен трехчленный ритм: усиленный I тон - II тон - митральный щелчок (рис. 25).
Электрокардиография
При митральном стенозе на ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого предсердия в отведениях I, аИ, 1/4_6: зубец Р высокой амплитуды, двугорбый, широкий, продолжительностью до 0,11-0,15 с - «Р-тИга1е». Отмечается широкая и глубокая вторая отрицательная фаза зубца; претерпевает изменения и индекс Макруза - отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента РО, которое увеличивается до двух и более раз (в норме - 1,1-1,6) (рис. 24).
Гемосидероз легких
Гемосидероз легких, как одно из проявлений нарушения легочной гемодинамики у больных митральным стенозом, является следствием длительно существующей легочной гипертензии. Частота гемосидероза при митральном стенозе достигает 6% .