Посттрансфузионный некронефроз возникает во время переливания крови, если были неправильно определены группы и резус-фактор крови донора и реципиента. При попадании в организм больного крови, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам, у него развиваются иммунологические осложнения, возникают гемолиз и гемолитический шок, вследствие чего появляются выраженные гемодинамические сдвиги. Эти явления также наблюдаются при избытке естественных или иммунных агглютининов анти-А или анти-В.
Лечение и профилактика некротического нефроза
Лечение некротического нефроза необходимо начинать как можно раньше. В первую очередь оно должно быть направлено на устранение причин, вызвавших заболевание. Чаще всего - это отравление ядами или другими вредными веществами. В этом случае необходимо как можно скорее вывести из организма токсины или сделать их менее опасными. Для этого делают промывание желудка и кишечника, вводят солевые слабительные, принимают противоядия и адсорбенты.
Лечение побочных эффектов
Устранение побочных эффектов зачастую имеет решающее значение для успешного результата лечения (см. таблицу 18.1.2). Большая частота случаев досрочного прекращения лечения в прошлом (в ранних клинических исследованиях она достигала 30%), по-видимому, объясняется отсутствием опыта проведения комбинированной терапии. Правильное лечение побочных эффектов существенно повышает вероятность ответа на терапию (примерно на 15%).
Диагностика некротического нефроза
Диагноз некронефроз ставится сравнительно легко. Все зависит от вызвавшей его причины. Но в общем виде программа обследования больного выглядит следующим образом.
Сроки начала лечения гепатита с и арт
При принятии решения о возможности начала лечения гепатита С необходимо принимать во внимание состояние иммунной системы пациента и состав текущей схемы антиретровирусной терапии (см. таблицу 18.1.2). За несколько недель до планируемого начала терапии гепатита С следует внести необходимые коррективы в схему АРТ. На фоне терапии гепатита C противопоказан диданозин: он может вызвать панкреатит, оказывает токсическое действие на митохондрии и способствует декомпенсации цирроза печени.
Клиническое течение и патогенез
Течение гепатита C на фоне ВИЧ-инфекции
Течение сочетанной инфекции ВИЧ и ВГС зависит от тяжести иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Усугубление иммунодефицита ускоряет прогрессирование гепатита C. По оценкам, длительность латентного периода течения гепатита С до появления признаков печеночной недостаточности или печеночноклеточного рака у пациентов с сочетанной инфекцией составляет 10—20 лет, в то время как у пациентов, инфицированных только вирусом гепатита С, он составляет 30—40 лет. Появление более эффективных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции привело к увеличению продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных, которые стали доживать до срока развития печеночной недостаточности, вызываемой вирусом гепатита С. В некоторых лечебных учреждениях печеночная недостаточность стала самой частой причиной смерти ВИЧ-инфицированных. Однако вирус гепатита С не оказывает существенного влияния на течение ВИЧ-инфекции (Rockstroh, 2005). Антиретровирусная терапия может способствовать улучшению неблагоприятного течения гепатита С и отдалить появление симптомов печеночной недостаточности. Это в особенности касается пациентов, у которых был достигнут хороший иммунологический ответ на АРТ С другой стороны, на фоне гепатита С гепатотоксическое действие некоторых антиретровирусных препаратов может быть более выраженным. До 10% пациентов вынуждены прекращать прием АРТ из-за тяжелой гепатотоксичности. Риск лекарственного поражения печени в особенности велик при приеме так называемых «d-нуклеозидов» (ddI - диданозина, ddC — заль-цитабина, d4T — ставудина). Эти препараты противопоказаны пациентам с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС. Невирапин и типранавир следует применять с осторожностью. У некоторых пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС после начала АРТ отмечается временное повышение активности печеночных трансаминаз в крови. Этот эффект, скорее всего, обусловлен усилением воспалительного процесса в печени на фоне восстановления иммунной системы. Однако дальнейшее наблюдение за больными свидетельствует о благоприятных изменениях в течении гепатита C на фоне АРТ. У всех пациентов с сочетанной инфекцией необходимо тщательно проверять наличие показаний к началу АРТ в соответствии с действующими рекомендациями. [Read more...]
Поражение перикарда при наследственных заболеваниях
Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ, или периодическая болезнь) — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание аутоиммунной природы, которое выявляется в основном у евреев, армян, турок и арабов; оно характеризуется периодически возникающими и спонтанно прекращающимися приступами лихорадки, сопровождающейся воспалением брюшины, синовиальных оболочек и плевры . Вовлечение перикарда — хорошо известное, но нечастое (0,7—1,4%) проявление этого заболевания [599, 600]. Невысокая частота возникновения перикардита даже служила поводом для сомнений в том, что перикардит является проявлением ССЛ, а не сопутствующим заболеванием . Остается неизвестным, почему при ССЛ перикард поражается реже других серозных оболочек. Предполагалось, что низкая частота выявления перикардита может быть обусловлена недостаточно тщательным обследованием.
Вич-инфекция и гепатиты в и c
Сопутствующий гепатит С Эпидемиология и передача инфекции
Сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитом C встречается часто, что объясняется общими путями передачи инфекции (парентеральный, половой, вертикальный). В США насчитывается 240 000 таких больных, что составляет 30% от общего количества ВИЧ-инфицированных. В некоторых европейских странах частота сочетанной инфекции ВИЧ и ВГС еще выше. Так, в Испании по меньшей мере 50% из 130 000 ВИЧ-инфицированных инфицированы также вирусом гепатита С, что объясняется высокой долей потребителей инъекционных наркотиков среди ВИЧ-инфицированных. [Read more...]
Симптомы и протекание некротического нефроза
В первые два дня заболевания некротическим нефрозом у больного преобладают симптомы отравления и шока, быстро развиваются нарушения мочеотделения: олигурия до 300—400 мл мочи в сутки и анурия, которая может длиться до 6 дней. Также возможны небольшая протеинурия, а в осадке мочи могут присутствовать гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов, обилие эпителиальных клеток и единичные лейкоциты. Относительная плотность мочи ниже нормы.
Лекарственные взаимодействия
Антиретровирусную терапию могут осложнить многочисленные лекарственные взаимодействия с другими препаратами. В особенности — с препаратами для лечения туберкулеза и инфекций, вызванных атипичными микобактериями. Поэтому необходимо тщательное наблюдение и привлечение опытных специалистов.
Наблюдение для оценки эффективности терапии
Не у всех детей удается достичь полного подавления репликации вируса, и нередко в условиях селективного отбора, создаваемых иммунным ответом и неэффективными концентрациями антиретровирусных препаратов, происходит формирование резистентных штаммов вируса. Общепринятого определения неэффективности антиретровирусной терапии у детей не существует. Поэтому четких показаний к замене схемы АРТ не установлено. Сейчас проходит исследование PENPACT 1 результаты которого помогут точнее определить эти показания. В этом исследовании дети рандомизированы в группы для замены схемы лечения при низкой или высокой вирусной нагрузке (>1000 и >30 000 копий/мл соответственно). Критерием неэффективности терапии также может быть снижение количества лимфоцитов CD4, например, снижение абсолютного количества лимфоцитов CD4 не менее чем на треть меньше чем за 6 месяцев. У детей с относительно низким количеством лимфоцитов CD4 (менее 15%) о неэффективности терапии может уже свидетельствовать снижение более чем на 5%. Клинические критерии, например токсичность препаратов, прогрессирование болезни по классификации CDC, повышение восприимчивости к инфекциям, энцефалопатия или задержка физического развития, также могут указывать на неэффективность лечения. У многих детей благодаря многопрофильному подходу к оказанию помощи удается длительно (>5 лет) сдерживать вирусную нагрузку на фоне приема начальной схемы (схемы первого ряда), и чем дольше продолжается подавление репликации вируса, тем лучше. За последние годы, благодаря появлению новых препаратов для лечения детей, удалось добиться значительных успехов в лечении маленьких пациентов. Самая частая причина неэффективности лечения — недостаточное соблюдение режима терапии, которое можно выявить у 25—30% детей. Оценка степени соблюдения терапии может быть затруднена, поскольку опросники не всегда надежны. Для оценки степени соблюдения режима лечения и более эффективного контроля АРТ также могут использоваться измерение сывороточных концентраций препаратов и определение резистентных свойств вируса (например, повторное выявление дикого штамма вируса). [Read more...]