Компания-производитель: BMS (Сустива®); MSD (Стокрин®); Gilead/BMS/MSD (Атрипла®) Показания к применению и торговое название: Лечение ВИЧ-инфекции. Сустива®: таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 600 мг эфавиренза; в некоторых странах выпускаются под названием Стокрин®. Сустива®: капсулы с твердой желатиновой оболочкой, 50 мг и 200 мг. Сустива®: раствор для приема внутрь (30 мг/мл, 180 мл = 5,4 г).
Упрощение режима лечения: возвращение схем из трех ниот
Схемы из трех НИОТ, которые были вычеркнуты из числа схем первого ряда (для начальной терапии) (см. раздел 5 «С чего начинать АРТ? », глава 6), могут пригодиться для поддерживающей терапии. По крайней мере в трех рандомизированных исследованиях не было установлено ухудшения вирусологического эффекта (Katlama, 2003; Bonjoch, 2005; Markowitz, 2005).
Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
Проблемы и преимущества
Эффективная программа борьбы с туберкулезом нуждается в политической и административной поддержке на национальном и местном уровнях. Поэтому обеспечение такой поддержки является проблемной задачей противотуберкулезной программы. Подавляющее большинство больных туберкулезом находятся в экономически неблагоприятных условиях и фактически не обладают каким-либо политическим влиянием. Кроме того, туберкулез способствует отчуждению. Больные туберкулезом обычно не создают ассоциаций или групп поддержки для лоббирования своих интересов (улучшение обслуживания и увеличение ресурсов). Наконец, борьба с туберкулезом продолжительна и требует непрерывной поддержки.
Около 2 млрд человек, живущих на земле, инфицированы микобактериями туберкулеза, и активный туберкулезный процесс разовьется у100 млн из них на каком-то этапе их жизни. Таким образом, эффективная противотуберкулезная служба будет необходимой еще на протяжении не менее 40—50 лет. Но и этот срок может стать реальным только при условиях, что будет полностью прекращено дальнейшее распространение туберкулезной инфекции, будет изобретена высокоэффективная противотуберкулезная вакцина, способная защитить не-инфицированных, и применение подобной вакцины будет широким.
Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
ВИЧ-инфекция значительно снижает клеточный иммунитет и в силу этого становится мощным фактором риска развития туберкулеза [1, 2]. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологические показатели туберкулеза зависит от того количества населения среди всей популяции, которые одновременно инфицированы как ВИЧ, так и микобактериями туберкулеза или же подвержены повышенной опасности инфицирования ими. Уже в настоящее время около 70% мирового населения, являющихся носителями этих двух инфекций, проживают в странах Африки, расположенных к югу от Сахары .
Ежегодная вероятность развития активного туберкулеза у лиц, инфицированных ВИЧ и микобактериями туберкулеза, колеблется от 5 до 15% в зависимости от степени снижения иммунитета [ 1]. Уже получены убедительные доказательства того, что ВИЧ-инфекция способствует особенно быстрому прогрес-сированию туберкулезной инфекции. Экспозиция к источнику туберкулезной инфекции приводит к более частому инфицированию возбудителями туберкулеза и затем к более быстрому развитию активного туберкулеза. Средний период времени между экспозицией и развитием активного туберкулезного процесса у больных с тяжелым иммунодефицитом составляет 12 нед. Эти данные были получены у больных, госпитализированных по поводу осложнения СПИДа .
Некоторые примеры необязательных, несоответствующих или вредных вмешательств
Выявление больных
• Выявление так называемого активного туберкулеза с помощью массового флюорографического обследования населения с помощью микрокадрового флюорографа (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).
Что является относительными приоритетами в программе борьбы с туберкулезом и какую активность не следует поддерживать?
Приоритетные факторы программы борьбы с туберкулезом основываются на таких программных ориентирах, как эффективность предпринятых вмешательств и доступность имеющихся ресурсов. Первый из этих приоритетов подразумевает идентификацию, излечение и документирование излечения пациентов, обращающихся за помощью в лечебные учреждения. Обоснованная цель состоит в том, чтобы добиться излечения у 85% вновь выявленных больных туберкулезом легких, в мазках мокроты которых были обнаружены микобактерии туберкулеза. После достижения этой цели программа может быть расширена и ориентирована на выявление большего числа новых случаев заболевания и на более раннем этапе. Эти первоочередные мероприятия могут непосредственно разорвать цепочку передачи туберкулезной инфекции и снизить смертность. Точный и ранний диагноз, бесплатное обеспечение противотуберкулезными препаратами и их регулярный прием, систематический мониторинг последовательно сформированных когорт больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты — все эти меры обеспечивают успешное выполнение программы. Для достижения в программе должны быть предусмотрены:
• Организация амбулаторного лечения больных туберкулезом, как впервые выявленных, так и повторно леченных. Организация лечения включает обеспечение руководствами, обучение, обеспечение, регистрацию, исследование мазков мокроты, мониторинг и надзор. Обязательным является непосредственное наблюдение за регулярностью лечения, которое осуществляется децентрализованно. Прием противотуберкулезных препаратов контролируется работниками периферийных медицинских учреждений и добровольцами из общин, которые являются приемлемыми для пациента.
Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
Программа борьбы в туберкулезом может быть признана эффективной, если она обеспечивает выявление не менее 70% всех впервые заболевших лиц, в мокроте которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактериоскопии, при излечении не менее 85% из них. Подобная противотуберкулезная программа предотвращает возникновение лекарственной устойчивости возбудителя и его распространение, при условии, что больные-бактериовыделители будут выявляться незамедлительно и получать соответствующую химиотерапию. Однако более точное и правильное определение эффективности противотуберкулезной программы должно основываться на способности подобной программы в итоге остановить распространение туберкулезной инфекции. Результат снижения подобной трансмиссии должен выразиться в прогрессирующем снижении заболеваемости туберкулезом вплоть до ликвидации туберкулеза как серьезной проблемы общественного здравоохранения. Достижение указанных параметров будет нереальным даже при излечении 85% всех учтенных больных, если при этом не будет обеспечено достаточно полное и своевременное выявление новых случаев заболевания.
Эффективная программа борьбы с туберкулезом, способная обеспечить достижение указанных параметров, должна предоставить соответствующие руководства и обеспечить обучение, а также обладать необходимыми ресурсами. Приоритет в борьбе с туберкулезом при этом следует отдавать выявлению и лечению источников туберкулезной инфекции. Такая программа осуществляет как контроль самого процесса, так и необходимую коррекцию мероприятий. Эффективность работы программы оценивается опосредованно в плане воздействия на смертность, болезненность и передачу инфекции. Качество программы можно оценивать также и непосредственно, учитывая случаи смерти, излечение и охват.
Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
Показатели позволяют измерить и оценить течение процесса, его исходы или его влияние. Они определяют обязательные элементы, необходимые для проведения мероприятий, распространенность и качество этих мероприятий, а также результаты. Эти показатели должны быть ограничены «маркерами» наиболее важных элементов программы. Поскольку эпидемиологические показатели (воздействия) изменяются весьма медленно и с трудом поддаются измерению, то обычно для оценки течения процесса и его результатов пользуются техническими (операционными) показателями процесса.
Показатели процесса
Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
Распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий (МЛУ-ТБ) изучалась ВОЗ в 35 странах мира в период 1994—1997 гг. При этом была четко установлена зависимость частоты этого явления от качества и выполнения программы борьбы с туберкулезом, принятой в соответствующей стране . Выделены страны с «хорошим» и с «плохим» противотуберкулезным контролем. К первой из таких категорий отнесены страны, применяющие стратегию химиотерапии DOTS на всей своей территории или не менее чем на ее трети, либо с распространенностью туберкулеза менее 10 на 100 000 населения. Ко второй категории причислены страны, не применяющие стратегию DOTS совсем или использующие ее менее чем на трети своей территории. Сравнение показало, что в странах с хорошо организованным противотуберкулезным контролем МЛУ-ТБ отмечается достоверно реже, чем в регионах с плохим контролем (1,6 и 3,9% соответственно; pпациентов была ниже, чем среди больных с впервые выявленным туберкулезом (7,7 и 17% соответственно; pбольных одинаково часто встречалась в странах с хорошим и плохим противотуберкулезным контролем.
Второе исследование было посвящено изучению взаимосвязи между выполнением программ борьбы с туберкулезом и распространенностью лекарственной устойчивости. Оно проводилось в странах, где можно было получить достоверные сведения о распространенности лекарственной устойчивости и результатах лечения больных . При этом эффективность лечения рассматривалась как наиболее точное отражение качества выполнения программы борьбы с туберкулезом. Результаты этого исследования выявили обратную пропорциональную зависимость между эффективностью химиотерапии и распространенностью МЛУ-ТБ. Действительно, в странах с высокой эффективностью химиотерапии отмечен статистически более низкий уровень лекарственной устойчивости (R2 = 0,5; P= 0,003). Распространенность МЛУ-ТБ на момент проведения исследования все же оставалась весьма значительной (2—3%) в некоторых странах (Перу, Вьетнам), где эффективность химиотерапии была достаточно высокой. Объяснением этого могло служить персистиро-вание микобактерий с МЛУ-ТБ у больных, начавших лечение по менее совершенной программе, применявшейся до внедрения стратегии DOTS.
Возможно ли держать туберкулез под контролем?
Твердое убеждение в том, что туберкулез подобно погоде можно описывать, но не контролировать, сохраняется во многих регионах мира. Улучшение социально-экономических условий приводит к уменьшению туберкулеза [1, 2]. Данное наблюдение позволило ряду авторов прийти к ошибочному заключению о том, что контроль туберкулеза может быть обеспечен Только Путем улучшения жизненного уровня. Однако уже ранее было предсказано на основе теоретических данных , А в настоящее время подтверждено на практике, что эффективная борьба с туберкулезом может быть обеспечена почти в любых социально-экономических условиях [4—6].
Критериями контролируемости туберкулеза служат такие эпидемиологические показатели, как бремя, связанное с этой инфекцией, смертность, распространенность болезни, показатель инфицированности и заболеваемость. Они представлены ниже в порядке значимости в плане контроля.