Эволюция акушерской и перинатальной патологии в постсоветской россии

ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организа­ции и информатизации здравоохранения Росздрава ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И.Кулакова» Минздравсоцразвития Москва, Россия

Стойкая депопуляция в России, сохраняюща­яся с 1992 г., при прогнозируемом дальнейшем сокращении численности населения определяет высокую значимость службы родовспоможения, ответственной за здоровье женщин и рождаю­щегося потомства.

Статистический мониторинг акушерских показателей в России за постсоветский период выявил превышение темпов снижения материн­ской смертности (с 49,0 на 100000 живорожден­ных в 1989 г. до 20,7 в 2008 г., или в 2,4 раза) над темпами снижения заболеваемости беременных и рожениц. При этом улучшение качественных показателей родовспоможения за 20 лет отме­чено в большей степени в отношении оператив­ных родов - снижение летальности после кеса­рева сечения в 13 раз (с 3,18 на 1000 операций в 1989г. до 0,25 в 2008г.), частоты перитонита в 12 раз (с 3,18 до 0,25 на 1000 операций за те же годы) происходило при существенном отстава­нии темпов снижения акушерского и родового травматизма, кровотечений и др. Более того, частота некоторых осложнений за 20 постсо­ветских лет существенно увеличилась - пре­жде всего, септических осложнений после родов через естественные родовые пути - в 4 раза - с 0,16 до 0,65 на 1000 родов за те же годы. И в настоящее время проблема сепсиса - это про­блема родов через естественные родовые пути, преимущественно в стационарах 1-2 уровня.

Рост послеродового сепсиса нельзя не связать с неблагоприятной тенденцией в ресурсном обе­спечении родовспоможения - устойчивым сни­жением коечного фонда в России - в 1,5 раза за постсоветский период (с 120,2 тыс. коек до 80,1) при закономерном увеличении среднегодовой занятости и других показателей работы акушер­ской койки.

Изменение структуры септических осложне­ний в сторону преобладания послеродового сеп­сиса отражает общие тенденции современного акушерства - большие успехи высоких техноло­гий, в том числе и оперативных родов, при менее значимых позитивных результатах в классиче­ском («базовом») консервативном акушерстве.

За период 1989-2008 гг. увеличилась частота нарушений родовой деятельности (с 86,4 до

109,8 на 1000 родов, или на 27%), что свиде­тельствует об ухудшении качества медицинской помощи и диктует необходимость принятия мер по оптимизация ведения родов - эффектив­ному лечению аномалий родовой деятельности, строгому отбору показаний к индуцирован­ным родам и амниотомии, родовозбуждению, родостимуляции, предотвращению акушерской агрессии. Подтверждением значимости каче­ства медицинской помощи в уровне акушерской патологии является более низкий уровень ее в перинатальных центрах (ПЦ): нарушений родо­вой деятельности на 17,5%, кровотечений - на 18,7%, в том числе послеродовых - на 34,5% - при том, что в ПЦ родоразрешается более тяже­лый контингент женщин, с более высоким уров­нем исходной патологии.

Среди перинатальных показателей, зави­сящих от качества акушерской помощи, важ­нейшим является родовая травма, частота которой, несмотря на тенденцию к снижению, остается высокой (каждый 30-й ребенок). Неблагоприятная динамика респираторной патологии новорожденных, и прежде всего рост аспирационного синдрома (с 4,29%о в 1999г. до 5,60 в 2008г., или на 30,5%, в большей степени у доношенных детей - на 43,7%), хотя данная патология является предотвратимой и возникает при интранатальной гипоксии плода (прежде всего при нарушении родовой деятельности). Частота врожденной пневмонии увеличилась с 5,72% до 8,10% , или на 41,6%, аспирационной пневмонии - с 0,83% до 1,01, или на 21,6%, что свидетельствует о недостаточном качестве меди­цинской помощи в родовспомогательных стаци­онарах.

Низкий уровень акушерской помощи на популяционном уровне подтверждается также неблагоприятной динамикой перинатальной смертности, в структуре которой сегодня более половины составляют доношенные плоды и дети.

Актуальной проблемой акушерской патоло­гии в России являются потери здоровья женщин при прерывании беременности в позднем сроке. Частота операции «малого» кесарева сечения (272,9 на 1000 прерываний беременности в сроке гестации 22-27 недель, на 38,5% превы­сила уровень кесарева сечения в родах (197,1 на 1000 родов в 2008г.). Летальность при «малом» кесаревом сечении (0,19%) в 7,2 раза выше тако­вой в сроке «28 недель и более». Число операций гистерэктомии при «позднем аборте» в 15 раз выше частоты этих операций в родах и состав­ляет 26,6 на 1000 прерываний беременности в сроке менее 28 недель (каждая 37-ая женщина!) против 1,74 на 1000 родов в сроке 28 недель и более. Летальность после гистерэктомии при «позднем аборте» составила 2,14%, превысив в 1,5 раза таковую у родильниц. Столь неблаго­приятные исходы «поздних абортов» являются убедительным доводом в пользу пересмотра критериев перинатального периода с 22недель гестации, исходя из интересов не только плода-ребенка, но с точки зрения предотвращения ущерба здоровью женщины.

Важной проблемой современного акушерства является большая частота ятрогенных осложне­ний, что обусловлено особенностью акушерской патологии, когда оказание помощи проводится в ургентной ситуации, по жизненным показа­ниям, в критическом состоянии женщины и при отсутствии альтернативных вариантов меди­цинской помощи.

Таким образом, в России за последние два десятилетия существенно снизился риск смерти женщины в родах, однако угроза потери здоро­вья в процессе беременности, родов и аборта к настоящему времени фактически сохраняется на «дореформенном» уровне за счет осложне­ний в основном в процессе самопроизвольных родов или позднего аборта.

Все это не позволяет считать отечественное родовспоможение достаточно безопасным, при­чем речь идет в основном о «популяционной» патологии в процессе своевременных самопро­извольных родов, происходящих в основном в общей сети муниципальных родовспомогатель­ных стационаров. Это диктует необходимость принятия мер по повышению качества акушер­ской помощи в общей сети родовспоможения.