Технология операций технология проведения баллона

В своей основе катетерная баллонная вальвулоплас - тика содержит приемы катетеризации сердца, но подразумевает активное изменение внутрисердеч - ного русла, отличается большей сложностью и степе­нью травматизации. В то же время, катетерная бал­лонная вальвулопластика - операция, которая имеет специфические черты, принципиально отличающие ее от традиционного кардиохирургического вмеша­тельства. Все манипуляции в сердце выполняются дистанционно. В сравнении с закрытыми методами коррекции пороков сердца баллонная дилатация осуществляется в условиях визуального наблюдения за положением инструментов внутри сердца и посто­янного контроля физиологических параметров на со­ответствующих мониторах. Правда, визуальное на­блюдение отличается большой долей виртуальности. От операций на «сухом» сердце катетерная баллон­ная вальвулопластика отличается тем, что выполня­ется на работающем сердце. Любое воздействие на внутрисердечные структуры находит свое отражение в комплексе объективных показателей физиологичес­кой и визуальной информации. Процесс регистрации и анализа графической, визуальной и тактильной ин­формации, поступающей хирургу во время манипу­ляций катетерами, является составной частью эндо - васкулярной операции. Сам процесс выполнения этого вмешательства предполагает строго последо­вательное введение взаимосвязанных инструментов в сосуды и полости сердца, точно дозированное воз­действие ими на внутрисердечные структуры и такое же последовательное извлечение элементов эндова - скулярных устройств.

Поэтому термин «медицинская технология» больше отражает смысл происходящего во время эндоваску - лярной операции, чем «хирургическая техника». То есть рентгеноэндоваскулярная операция рассматри­вается как логичная и строгая последовательность выполнения манипуляций, использования инстру­ментов и приспособлений, включения приборов на­блюдения и ответных реакций хирургов. Возможнос­ти мониторинга значительно расширяются, если одновременно наблюдать двухмерное эхокардиографическое изображение, получаемое трансторакаль­ным или трансэзофагеальным доступом, и регистри­ровать скорость и направление кровотока с помощью допплерографии.

Таблица 1. Набор инструментов для проведения катетерной баллонной вальвулопластики

■ Интродьюсеры 8-14F, набор дилататоров («COOK», США);

■ Многоцелевой катетер 6-7F («COOK», США)

■ Катетер Pig tail 6-7F («COOK», США)

■ Транссептальный катетер с интродьюсером 8F («COOK», США)

■ Игла для проведения транссептальной пункции левого предсердия длиной 76 см («COOK», США)

■ Правый проводниковый коронарный катетер Judkins («Cordis», США)

■ Интродьюсер-гайд 8-10F («COOK», США)

■ Дилатационный катетер с баллоном 6 х 80 мм («Cordis», «COOK», США)

■ Проводники длиной 300 см, диаметром 0,012-0,014" и 0,035" («Cordis», «COOK», США)

■ Специальный жесткий проволочный проводник диаметром 0,035" для проведения петельчатых баллонов заданной конфигурации, с мягким защитным концом («COOK», США)

■ Дилатационный катетер Силина-Сухова с баллоном диаметром 20-35 мм («Гигея», Россия)

■ Дилатационные шприцы высокого давления

■ Манометр с коннектором для присоединения к шприцу

■ Проволочная корзинка Дормиа («COOK», США)

Набор инструментов включает общепринятые для диагностической катетеризации интродьюсеры диа­метром 6-8F, сменные проводники длиной от 150 до 300 см, дилатационные баллоны малого диаметра - 6-8 мм для расширения пункционного отверстия в межпредсердной перегородке при использовании транссептального доступа к левому предсердию (табл. 1) и основные инструменты для баллонной вальвулопластики - интродьюсеры большого диаме­тра до 14Р, дилатационные баллоны большого диаме­тра - 20-35 мм и специальные жесткие проводники заданной конфигурации (рис. 6), а также шприцы высокого давления.

Рис. 6. Набор инструментов для катетерной баллонной вальвулопластики. 1 - Жесткий направляющий провод­ник с преформированным мягким концом; 2 - баллонный петельчатый катетер в рабочем состоянии; 3 - баллонный катетер опорожненный; 4 - интродьюсер 14Р

Помимо основных инструментов для выполнения вальвулопластики в операционной обязательно на­личие инструментов на случай возможных осложне­ний: набор для подмечевидной пункции и дренажа полости перикарда, операционная укладка для тора - котомии, дефибриллятор.

Основным способом наблюдения за перемещением инструментов в сердечном русле является рентге­носкопия. По рентгеновскому изображению можно уверенно судить о расположении баллона в той или иной полости сердца, с известной долей веро­ятности можно представить положение дилатаци- онного баллона по отношению к суженному клапа­ну. Во время заполнения баллона контрастной жидкостью область сужения клапана делает бал­лон похожим на песочные часы. На нем появляется «талия» (рис. 7).

Рис. 7. Начальная стадия дилатации баллона в суженных клапанах сердца. А - Аортальный клапан; б - митральный клапан

Динамика рентгеновского изображения контура и кинематика баллона в процессе дилатации зависят от его взаимодействия с окружающими тканями и кровотоком. По достижении заданных параметров давления и объема контуры баллона принимают вид цилиндра с закругленными торцами. В начале запол­нения баллон флотирует в отверстии клапана. Как только превышается диаметр клапанного отверстия, происходит заклинивание баллона. В момент разры­ва комиссур баллон вновь начинает смещаться током крови еще до начала декомпрессии. Реакцию кровотока на окклюзию клапанного отверс­тия оценивают по кривым давления. Операция на мит­ральном или аортальном клапанах обязательно обес­печивается измерением давления в аорте (рис. 8).

Рис. 8. Кривая давления в аорте, полученная во время баллонной вальвулопластики митрального клапана и отражающая нес­колько моментов окклюзии клапанного отверстия. Ао - Кривая давления в аорте

Кривая давления позволяет проследить длительность прекращения кровотока, обусловленного рабочим циклом баллонного катетера, и процесс нормализа­ции гемодинамических показателей. 0 восстановле­нии гемодинамики судят по возвращению к исходным показаниям артериального давления. Двухмерная эхокардиография позволяет осущест­вить прямое наблюдение за ходом воздействия бал­лона на ткани клапана. Особенно велика ее роль при вальвулопластике митрального отверстия в оценке эффективности дилатации (рис. 9).

Рис. 9. Эхокардиографическая оценка отверстия митрального клапана до (а) и после (б) баллонной митральной вальвуло­пластики

В некоторых случаях, в частности, при выраженных изменениях подклапанных структур митрального комплекса, при значительном расширении левого предсердия и нарушении нормальных анатомичес­ких соотношений корня аорты и межпредсердной перегородки еще более информативной оказывается трансэзофагеальная эхокардиография. Двойной ви­зуальный контроль полезен на всех этапах операции. Он позволяет точно локализовать место пункции в межпредсердной перегородке, своевременно обна­ружить и оценить возникший гемоперикард, разрыв створок, отрыв хорд клапана, проконтролировать ме­роприятия по ликвидации осложнений. Следует подчеркнуть, что успех катетерной баллон­ной вальвулопластики во многом зависит от полно­ценного, правильно организованного контроля на всех этапах операции. Хирург постоянно наблюдает ход операции на мониторах рентгеновского и ультра­звукового изображения по кривым давления и ЭКГ. Эти наблюдения обеспечивают надежный контроль за всеми манипуляциями, состоянием гемодинамики, эффективностью выполнения вальвулопластики. Как и в любой другой операции, доступ определяет границы возможных действий и удобство манипуля­ций. Предпочтителен доступ через бедренные сосу­ды. Опыт, полученный при выполнении более 10 ты­сяч катетеризаций, убедил нас в универсальности и выигрышности этого пути к сердцу . Бедренные
сосуды - наиболее прямой путь, поэтому нижний до­ступ позволяет вводить жесткие прямые инструмен­ты, что крайне необходимо при катетеризации левых камер. Инвариантность топографии бедренных сосу­дов паховой области позволяет легко и безошибочно пунктировать их.