Лекарственные взаимодействия

Антиретровирусную терапию могут осложнить многочисленные лекарственные взаимодей­ствия с другими препаратами. В особенности — с препаратами для лечения туберкулеза и ин­фекций, вызванных атипичными микобактериями. Поэтому необходимо тщательное наблю­дение и привлечение опытных специалистов.

Наблюдение для оценки эффективности терапии

Не у всех детей удается достичь полного подавления репликации вируса, и нередко в условиях селективного отбора, создаваемых иммунным ответом и неэффективными концентрациями антиретровирусных препаратов, происходит формирование резистентных штаммов вируса. Общепринятого определения неэффективности антиретровирусной терапии у детей не существует. Поэтому четких показаний к замене схемы АРТ не установлено. Сейчас проходит исследование PENPACT 1 результаты которого помогут точнее определить эти показания. В этом исследовании дети рандомизированы в группы для замены схемы лечения при низкой или высокой вирусной нагрузке (>1000 и >30 000 копий/мл соответственно). Критерием неэффек­тивности терапии также может быть снижение количества лимфоцитов CD4, например, сни­жение абсолютного количества лимфоцитов CD4 не менее чем на треть меньше чем за 6 меся­цев. У детей с относительно низким количеством лимфоцитов CD4 (менее 15%) о неэффективности терапии может уже свидетельствовать снижение более чем на 5%. Клинические критерии, например токсичность препаратов, прогрессирование болезни по классификации CDC, повышение восприимчивости к инфекциям, энцефалопатия или задержка физического развития, также могут указывать на неэффективность лечения. У многих детей благодаря многопрофильному подходу к оказанию помощи удается длительно (>5 лет) сдерживать вирусную нагрузку на фоне приема начальной схемы (схемы первого ряда), и чем дольше продолжается подавление репликации вируса, тем лучше. За последние годы, бла­годаря появлению новых препаратов для лечения детей, удалось добиться значительных успехов в лечении маленьких пациентов. Самая частая причина неэффективности лечения — недоста­точное соблюдение режима терапии, которое можно выявить у 25—30% детей. Оценка степени соблюдения терапии может быть затруднена, поскольку опросники не всегда надежны. Для оценки степени соблюдения режима лечения и более эффективного контроля АРТ также могут использоваться измерение сывороточных концентраций препаратов и определение резистент­ных свойств вируса (например, повторное выявление дикого штамма вируса).

Изменение схемы лечения

Четких рекомендаций о том, когда и как следует менять АРТ у ВИЧ-инфицированных детей, которые были бы основаны на систематическом сборе данных, нет. Степень подавления вирус­ной нагрузки, которой можно достичь с помощью второй и третьей схем терапии, зависит от предшествующей схемы терапии и резистентных свойств вируса. Чем дольше и интенсивнее была предшествующая АРТ, тем меньшего снижения вирусной нагрузки можно ожидать. При назначении новой комбинации антиретровирусных препаратов нужно учитывать возраст ре­бенка, доступность необходимых лекарственных форм (например, для грудных детей необхо­дим раствор для приема внутрь), побочные эффекты и лекарственные взаимодействия с дру­гими препаратами. В настоящее время неясно, можно ли уменьшить проявления дислипидемии и липодистрофии путем замены схемы с ИП на схему с ННИОТ (McComsey, 2003). Результаты рандомизированных и проспективных исследований показали, что у взрослых замена АРТ по результатам тестов на резистентность дает лучшие результаты. Также было проведено неболь­шое проспективное исследование с участием детей (Englund, 2004). Обычно начальная схема терапии содержит базовую комбинацию из двух НИОТ (например, AZT+3TC или ABC+3TC). При замене терапии представляется целесообразным включить в новую схему два других НИОТ и препарат новой группы. Применение схем мега-АРТ, включающих 5 или 6 антиретровирусных препаратов, у детей не изучалось. В отдельных случаях назначение комбинации, включающей 471 до пяти препаратов, может быть оправдано, если предшествующая терапия разными трехком-понентными схемами была неэффективной.Первичная и вторичная профилактика ОИ Оппортунистические инфекции у перинатально инфицированных детей, у которых на фоне АРТ наблюдается восстановление иммунной системы, стали редкостью. Большинство таких детей болеют респираторными и другими инфекциями не чаще здоровых сверстников. У по­лучающих АРТ ВИЧ-инфицированных детей, находящихся в стабильном клиническом состоя­нии, после вакцинации живой вакциной против вируса varicella-zoster наблюдалось даже фор­мирование специфического иммунного ответа, что служит впечатляющим доказательством успешного восстановления функции иммунной системы (Armeninan, 2006). Подавляющему большинству детей, получающих эффективную АРТ, больше не требуется введение в/в имму­ноглобулинов и профилактика пневмоцистной пневмонии (Nachman, 2005b). Однако до сих пор встречаются случаи развития угрожающих жизни инфекций и смертей от ВИЧ-инфекции, если перинатальное заражение ВИЧ не было своевременно распознано или если на фоне АРТ не произошло восстановление иммунной системы.

Описание таких инфек­ций у взрослых приведено в других частях этой книги. Великолепное подробное руководство по лечению оппортунистических инфекций у детейЗаключение Во многом ВИЧ-инфекция у детей отличается от ВИЧ-инфекции у взрослых. Растущий орга­низм, особая динамика вирусной нагрузки и незрелость иммунной системы у детей делают ответ на ВИЧ не таким, как у взрослых.

Это имеет важное значение для диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у детей. Цель лечения — достичь максимального успеха и избежать при этом отдаленных побочных эффектов. Для достижения стабильного успеха в лечении ВИЧ-инфекции у детей нужны: многопрофильный подход; стандартизованные протоколы лечения; участие в многоцентровых исследованиях; разработка новых препаратов и тактики лечения детей.

В развитых странах клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей изменилась: смертельное за­болевание перешло в категорию хроническихи поддающихся лечениюинфекций. В развиваю­щихся странах картина совсем другая: большинство детей не имеют возможности получать АРТ (Prendergast, 2007). По данным ВОЗ от ВИЧ-инфекции и ее осложнений в 2006 году умерли 380 000 детей.

И это при том, что заболевание поддается лечению и, что еще более важно — его можно предотвратить.