Расстройства цнс

Эфавиренз (EFV). Почти у 40% пациентов эфавиренз вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС: головокружение, бессонницу, ночные кошмары, колебания настроения, депрессию, де­персонализацию, параноидальный бред, спутанность сознания и суицидальные мысли. Обычно эти побочные эффекты возникают в первые дни или недели лечения. Прекращать лечение при­ходится только у 3% пациентов. Установлено, что риск нарушений со стороны ЦНС больше при высокой концентрации эфавиренза в плазме крови (Marzolini, 2001).

Кроме того, по-видимому, существует генетическая предрасположенность к нарушениям функ­ции ЦНС при приеме эфавиренза. Описано множество полиморфизмов гена, кодирующего изофермент CYP2B6, который отвечает за выведение эфавиренза (Haas, 2004). У носителей определенных вариантов этого гена (чаще африканцев, чем европейцев), уровни эфавиренза повышены.

В одном исследовании у чернокожих пациентов-носителей аллеля 983C гена, ко­дирующего изофермент CYP2B6, наблюдались более выраженные расстройства ЦНС на фоне приема эфавиренза (Wyen, 2007). Высокие уровни эфавиренза могут быть обусловлены лекарственными взаимодействиями, по­этому необходимо досконально выяснять у пациентов, какие препараты они принимают. Кроме того, большое значение имеет индивидуальная переносимость тех или иных побочных эффек­тов.

Установлено, что эфавиренз меняет структуру сна (Moyle, 2006). Пациентам следует подробно рассказывать о возможных побочных эффектах эфавиренза, а также сообщать, что обычно они довольно быстро проходят. В первые недели приема эфави-ренза могут нарушаться способности к вождению автомобиля и управлению механизмами.

При появлении головокружения или сонливости от этих занятий нужно отказаться. Прием эфави-ренза не следует начинать перед экзаменами и другими важными событиями. Если побочные эффекты со стороны ЦНС сохраняются более 2—4 недель, целесообразно на­значить эфавиренз в таблетках по 200 мг, чтобы разделить суточную дозу на 2 приема: 400 мг на ночь и 200 мг утром.

По нашему опыту, это помогает уменьшить нежелательные побочные эф­фекты со стороны ЦНС у 50% пациентов. Снижение суточной дозы эфавиренза с 600 до 400 мг недопустимо, поскольку повышается риск неэффективности лечения и появления резистент­ных штаммов вируса. По прошествии двух недель приема эфавиренза можно определить сывороточную концентра­цию препарата в крови, чтобы убедиться в отсутствии передозировки.

Однако, если концент­рация окажется завышенной, единственное, что можно сделать — это разделить дозу 600 мг на два приема, поскольку снижать дозу до 400 мг/сут нельзя. При приеме препарата 2 раза в сутки (400 мг и 200 мг) Cmax снижается, что, в свою очередь, приводит к уменьшению токсичности. Уменьшить выраженность побочных эффектов со стороны ЦНС помогает лоразепам, при па­нических приступах и ночных кошмарах можно назначить галоперидол, однако из-за побочных эффектов и риска возникновения зависимости (лоразепам) оба эти препарата следует назначать только при тяжелых нарушениях.

Кроме того, побочные эффекты со стороны ЦНС может вызывать этравирин (Madruga, 2007), хотя намного реже и менее интенсивные. Если расстройства ЦНС после разделения суточной дозы эфавиренза на 2 приема сохраняются более 6 недель, следует заменить эфавиренз на дру­гой препарат, например невирапин, либо полностью заменить схему АРТ. Абакавир/3ТС. В редких случаях ламивудин и абакавир вызывают или усиливают депрессию, бессонницу и даже психоз. При обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на расстрой­ства ЦНС, эти препараты следует рассматривать в числе других возможных причин (Foster, 2004).