Упрощение режима лечения: возвращение схем из трех ниот

Схемы из трех НИОТ, которые были вычеркнуты из числа схем первого ряда (для начальной терапии) (см. раздел 5 «С чего начинать АРТ? », глава 6), могут пригодиться для поддерживаю­щей терапии. По крайней мере в трех рандомизированных исследованиях не было установлено ухудшения вирусологического эффекта (Katlama, 2003; Bonjoch, 2005; Markowitz, 2005).

В ис­следовании ESS40013 448 пациентов получали AZT+3TC+ABC + эфавиренз. Через 36 или 44 недели 282 пациента, у которых к этому времени вирусная нагрузка стала ниже порога опре­деления, были рандомизированы в две группы: первая группа продолжала прием полной схемы, а вторая группа перестала принимать эфавиренз. Через 96 недель вирусная нагрузка менее 50 копий/мл была зарегистрирована у 79% пациентов первой группы и 77% пациентов второй группы, что свидетельствовало о не меньшей эффективности схемы из трех НИОТ (Markowitz, 2005).

В испанском исследовании 134 пациента, у которых регистрировалась неопределимая вирусная нагрузка в течение не менее 24 недель до включения в исследование, были рандоми-зированы в две группы: одна группа получала Тризивир®, а вторая — Комбивир® + невирапин (Bonjoch, 2005). Через 48 недель процентные доли пациентов с неопределимой вирусной на­грузкой в обеих группах были сопоставимы (71% и 73%, по данным ITT-анализа). Похожие ре­зультаты были получены в исследовании TRIZAL, в котором было рандомизировано 209 паци­ентов (Katlama, 2003).

В швейцарском когортном исследовании среди 495 пациентов с исходно неопределимой вирусной нагрузкой, перешедших на прием Тризивира®, частота вирусологи­ческой неэффективности была низкой. У пациентов, ранее получавших монотерапию НИОТ или терапию двумя НИОТ, у которых на момент упрощения схемы низкое количество лимфо­цитов CD4 или стадия СПИДа, повышен риск вирусологической неэффективности терапии, поэтому Тризивир® таким пациентам лучше не назначать (Wolbers, 2007). Также получены некоторые данные о долгосрочном применении схемы АРТ из четырех НИОТ включающей Тризивир® и тенофовир (d'Ettore, 2007; Llibre, 2008).

Подход, изучавшийся во французском исследовании COOL, оказался неудачным. В этом ис­следовании 140 пациентов были рандомизированы в две группы: группу, получавшую TDF+3TC+эфавиренз, и группу, получавшую TDF+эфавиренз. Продолжительность приема исследуемых препаратов составляла 48 недель.

Критерием включения в исследование был прием вирусологически эффективной АРТ, на фоне которой вирусная нагрузка составляла менее 50 копий/мл по крайней мере в течение трех месяцев, предшествующих включению в исследование. Пациентов, у которых хотя бы одна схема АРТ была вирусологически неэффек­тивна, в исследование не включали. По количеству лимфоцитов CD4 ограничений не было.

Анализ данных показал существенное ухудшение показателей у пациентов, получавших двух-компонентную терапию. Кроме того, показатели частоты побочных токсических эффектов в обеих группах были сопоставимы. Таким образом, ламивудин, по-видимому, необходим для поддержания стойкого вирусологического ответа, а его отмена не приводит к улучшению пе­реносимости АРТ (Girard, 2006).

Поддерживающая терапия Тризивиром®, по-видимому, возможна. Однако польза от поддер­живающей терапии сомнительна. Другие варианты поддерживающей терапии, например, мо­нотерапия усиленными ритонавиром ИП, еще не одобрены к применению вне клинических исследований.