Вакцинация при вич-инфекции

ВИЧ-инфицированные чаще болеют и умирают от инфекционных заболеваний, развитие ко­торых можно предотвратить с помощью вакцин. С другой стороны, у ВИЧ-инфицированных чаще развиваются побочные эффекты от введения вакцин, а также выше вероятность их не­эффективности — отсутствия формирования защитного титра антител (поствакцинального им­мунитета). В связи с этим показания и сроки вакцинаций определяются индивидуально для каждого пациента — чем лучше иммунный статус, тем выше вероятность достаточного иммун­ного ответа на введение вакцины. Таким образом, показания к введению вакцин следует вы­являть сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции (см.

главу 30 «Первичное обследо­вание ВИЧ-инфицированного»). У пациентов с тяжелым иммунодефицитом вакцинации обычно неэффективны и даже может быть противопоказаны. В таких случаях необходимо про­верить вакцинальный статус лиц, которые находятся в тесном контакте с ВИЧ-инфицирован­ным, и, при необходимости, предоставить им информацию о рисках заражения инфекцион­ными заболеваниями и способах их профилактики.

В некоторых случаях может быть показана пассивная иммунопрофилактика (иммуноглобулином). После того, как на фоне АРТ количе­ство лимфоцитов CD4 стабилизируется после первичного подъема, необходимо повторно рас­смотреть возможности вакцинации или повторить вакцинацию.

Оценка пользы от проведения вакцинации

В зависимости от иммунного статуса, у ВИЧ-инфицированных следует ожидать недостаточного иммунного ответа на вакцины, которые вводились раньше, и быстрого снижения защитного титра антител со временем. Основное правило для применения в клинической практике: при количестве лимфоцитов CD4 200 мкл-1 на фоне АРТ Помимо текущего показателя количества лимфоцитов CD4, на прогноз эффективности вакцинации также могут влиять ве­личина вирусной нагрузки и наименьшее зарегистрированное значение количества лимфоци­тов CD4 (надир) (Lederman, 2003). Для того чтобы оценить возможную пользу от вакцинации, необходимо в процессе сбора анамнеза получить информацию о следующих факторах: Текущая защита от инфекцийТекущий риск развития инфекций- Какими инфекциями болел раньше - Какие прививки были сделаны (внимание: у пациен­тов с тяжелым иммунодефицитом поствакцинальный им­мунитет может быть снижен — желательно проверить титры антител)- Риск заражения ИППП - Контакт с инфекционными больными - Профессиональный риск - Контакт с детьми - Путешествия

Риски вакцинации

После введения некоторых вакцин может произойти кратковременное повышение вирусной нагрузки. Этот эффект отражает стимуляцию клеточного звена иммунитета и не наблюдается у лиц, у которых не формируется иммунный ответ на введение вакцины. Пик повышения ви­русной нагрузки регистрируется через 1—3 недели после вакцинации. В связи с этим в течение четырех недель после вакцинации не следует измерять вирусную нагрузку в рамках текущего диспансерного наблюдения. Результаты множества исследований показывают, что такие по­вышения вирусной нагрузки («всплески») не приводят к значимым клиническим и иммуноло- гическим последствиям. Однако генотипирование штаммов ВИЧ до и после вакцинации про­тив гриппа выявило у 2 из 34 пациентов появление новых мутаций в гене обратной транскрип­тазы или протеазы (Kolber, 2002). Кроме того, повышение репликации вируса (теоретически) может увеличить риск передачи ВИЧ от матери ребенку. При применении инактивированных вакцин частота побочных эффектов у ВИЧ-инфициро­ванных не отличается от частоты побочных эффектов среди населения в целом. При примене­нии живых вакцин риск осложнений, связанных с развитием инфекции вакцинным штаммом, повышен. Сообщалось о тяжелых и даже смертельных осложнениях после вакцинации от на­туральной оспы, туберкулеза, желтой лихорадки и кори. Тем не менее, ВИЧ-инфекция не яв­ляется абсолютным противопоказанием к вакцинации живыми вакцинами.

Вакцинация контактных лиц

Поскольку ВИЧ-инфицированные крайне восприимчивы к инфекциям, против которых есть вакцины, необходимо особо позаботиться о вакцинации лиц, находящихся в тесном контакте с ВИЧ-инфицированными, поскольку после формирования у них защитного титра антител они не смогут заразить этой инфекцией ВИЧ-инфицированного члена семьи. Однако следует пом­нить, что после введения некоторых живых вакцин (например, пероральной полиомиелитной вакцины) вакцинированный человек в течение некоторого времени выделяет вакцинный штамм вируса во внешнюю среду и способен заразить ВИЧ-инфицированного члена семьи, у которого развивается инфекция вакцинным штаммом. Поэтому для вакцинации лиц из бли­жайшего окружения ВИЧ-инфицированного оральная полиомиелитная вакцина и вакцина против натуральной оспы не применяются. Из живых вакцин у контактных лиц можно приме­нять вакцину MMR (вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи). Проводится также вакцинация против вируса Varicella; Если у вакцинированного лица развивается ветряная оспа, вызванная вакцинным штаммом, находящемуся с ним в контакте ВИЧ-инфицирован­ному можно назначить профилактику ацикловиром (Германские рекомендации: STIKO, 2005; см.

также таблицу 2).

Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей

За несколькими исключениями, ВИЧ-инфицированные дети должны вакцинироваться по на­циональному календарю профилактических прививок. Детям с тяжелым иммунодефицитом (процентное содержание лимфоцитов CD4 Varicella. При количестве лимфоцитов CD4 >15 % вакцина MMR вводится дважды с интервалом в 1 месяц. Вакцину про­тив вируса Varicella Можно вводить при процентном содержании лимфоцитов CD4 >25%.

Со­гласно последним американским рекомендациям, эту вакцину также можно вводить детям в возрасте 1—8 лет при процентном содержании лимфоцитов CD4 >15% и детям >8 лет при ко­личестве лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 (Mofenson, 2009). Из-за отсутствия данных не следует применять четырехкомпонентную вакцину MMRV (вакцину против кори, эпидемического па­ротита, краснухи и вируса Varicella). При наличии противопоказаний к введению одной из этих четырех живых вакцин необходимо вакцинировать восприимчивых к этой инфекции членов семьи (особенно братьев и сестер). Можно попробовать избежать ненужных рисков, связанных с введением живых вакцин, оценив вероятность их эффективности по поствакцинальному от­вету на инактивированные вакцины.

Если у ВИЧ-инфицированного ребенка не определяются защитные антитела после вакцинации против дифтерии и столбняка, то польза от применения живых вакцин, таких, как MMR и вакцина против вируса Varicella, Маловероятна даже при ко­личестве лимфоцитов CD4, превышающем указанные выше пороговые значения. В этих слу­чаях может быть полезна пассивная профилактика иммуноглобулином (Tim Niehues, из личной беседы). ВИЧ-инфицированные дети должны пройти стандартный курс вакцинации семивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ), начиная со второго месяца жизни, и до­полнительно 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППСВ) в возрасте

старше 2 лет (должно пройти 2 месяцев после введения последней дозы ИКВ). Ревакцинация ИИСВ проводится каждые 5—6 лет. В Германии ревакцинацию рекомендуется проводить каж­дые 3 года до достижения 10-летнего возраста (STIKO, 2009).

Постконтактная профилактика

Иосле контакта с высоким риском заражения некоторыми инфекционными возбудителями риск развития или тяжесть течения инфекционного заболевания можно снизить с помощью проведения постконтактной профилактики восприимчивых лиц, которая включает активную и пассивную иммунизацию, а также химиопрофилактику (см. таблицу 2). Как правило, крити­ческое значение имеет время, прошедшее с момента контакта до начала профилактики; не­обходимо приложить все усилия, чтобы оно было минимальным.

Практические вопросы проведения вакцинации

Информированное согласие. Обязанность проводить процедуру получения информированного согласия предписывается национальными рекомендациями разных стран и недавно была вве­дена в Германии (STIKO, 2004). ВИЧ-инфицированных необходимо предупреждать об опасно­сти инфекций, против которых существуют вакцины, а также о риске и пользе вакцинации. Особенно подробно следует останавливаться на проблемах, связанных с проведением вакци­нации ВИЧ-инфицированным.

В некоторых странах требуется предоставление печатных ма­териалов и (или) получение письменного информированного согласия. Информацию о вакци­нах на разных языках можно найти в интернете. Сроки проведения вакцинации. Вакцинацию следует отложить в случае развития острой интер-куррентной инфекции; однако легкая инфекция, протекающая без повышения температуры тела, не является противопоказанием к вакцинации.

Живые вакцины, такие, как MMR, вак­цина против вируса Varicella И вакцина против желтой лихорадки, должны вводиться либо од­новременно, либо с не менее чем четырехнедельным интервалом. Живые вакцины нельзя при­менять в течение трех месяцев после введения иммуноглобулина (исключение: вакцина против желтой лихорадки). В случае необходимости получения точных результатов измерения вирус­ной нагрузки (например, для принятия решения о начале АРТ), вакцинацию следует отложить, поскольку она может повлиять на уровень вирусной нагрузки.

Введение бустерной дозы вакцины и полный курс вакцинации. На практике применяется следую­щее правило: полный курс вакцинации показан только в том случае, если ранее соответствую­щая вакцина не вводилась (по данным анамнеза или медицинской карты). Это означает, что незавершенный в прошлом курс вакцинации можно завершить независимо от того, сколько времени прошло с момента последнего введения вакцины. (Считается каждое введение вак­цины!

). Эта стратегия не учитывает необходимость повторного введения вакцины, если пре­дыдущие дозы были введены на фоне тяжелого иммунодефицита. Способ введения. Ири введении вакцины необходимо следовать рекомендациям ее производи­теля. Большинство вакцин лучше вводить внутримышечно, поскольку этот путь введения обес­печивает высокую иммуногенность и меньшее количество побочных эффектов (в дельтовидную мышцу, маленьким детям в переднебоковую часть бедра; в ягодичную мышцу вакцины больше не вводят!

). Многие вакцины можно также вводить подкожно (см. информацию о конкретной вакцине). Больным гемофилией подкожное введение вакцины с последующей тщательной ком­прессией места инъекции (>2 минут), как правило, позволяет обойтись без сопутствующего введения факторов свертывания крови.

Только несколько вакцин вводятся строго подкожно — менингококковая полисахаридная вакцина, вакцина против японского энцефалита, вакцина против желтой лихорадки и вакцина против вируса Varicella. Вакцина против бешенства для внутрикожного введения, которая включена в календарь прививок некоторых стран, не должна применяться у ВИЧ-инфицированных из-за низкой иммуногенности (Tantawichien, 2001).

Комбинированные вакцины. В общем случае рекомендуется комбинировать вакцины для умень­шения дискомфорта, причиняемого пациенту (а иногда и для снижения затрат). Ведение медицинской документации. Все прививки должны записываться в медицинскую карту пациента, а также в прививочный сертификат, который находится у пациента на руках. Реко­мендованные ВОЗ бланки прививочного сертификата можно заказать в местном представи­тельстве ВОЗ или получить в государственных органах здравоохранения.

Запись о прививке включает торговое название вакцины, название компании-производителя и номер серии вак­цины.