Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже

При составлении данных методических рекомендаций обобщен опыт лечения более 900 больных с паховыми грыжами, оперированных в РНЦХ РАМН в плановом порядке с 1983 года.

С 1992 года в РНЦХ РАМН постепенно была пересмотрена традицион­ная концепция в отношении лечения паховых грыж. Были внедрены методика лапароскопической герниопластики по ББ. СогЫИ (1992 год), герниопластика «без натяжения» по ББ. Бю1пеш1ет (1997 год), гернио-пластика по Е. Е^гюикИсе (1998 год), герниопластика с системой РЖ (ЕтЫсоп) (2002 год). С 2000 года операции по поводу паховых грыж выпол­няются в амбулаторных условиях и стационаре одного дня.

При выборе метода паховой герниопластики традиционно учитываются анатомические особенности паховой области и произведенные грыжей изменения. С внедрением современных малотравматичных методик грамот­ный выбор метода операции определяется также общим состоянием больно­го и рядом социальных факторов.

Технические аспекты выбора способа операции

Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка российской хирургической школы «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового кана­ла» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы), когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный диа­метр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Их не следует применять у боль­ных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца (12).

Правильность такой позиции подтверждается результатами герниопла-стик из переднего пахового доступа, выполненных в РНЦХ РАМН. Они представлены на Рис.1.

Отмечена недостаточная эффективность пластики передней стенки па­хового канала. Несмотря на простоту этих методик, частота возникновения рецидивов грыж составила не менее 11% вне зависимости от размеров гры­жи. При пластике этими способами рецидивных грыж, частота рецидивов увеличивалась до 20%.

Причина таких результатов в недостаточной патогенетической обосно­ванности этих способов при приобретенных паховых грыжах у взрослых. Они не ликвидируют изменений внутреннего пахового кольца и поперечной фасции, возникших на фоне грыжи.

Пластика задней стенки пахового канала традиционными способами более эффективна (р>0,05). При прямых грыжах рецидивы возникают в 7,4% наблюдений, а при пластике небольших косых грыж — лишь в 5%. Однако, при больших косых грыжах эффективность этих способов снижает­ся более чем вдвое и не отличается от пластики передней стенки. Недоста­точной оказалась эффективность укрепления задней стенки и при рецидив­ных грыжах — рецидивы до 13,3% случаев.

Герниопластика по Liechtenstein показала высокую эффективность вне зависимости от вида паховой грыжи и ее размера (р

На основе полученных результатов был откорректирован выбор спосо­ба паховой герниопластики в зависимости от вида грыжи (Таблица 1).

Таблица 1.

При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового коль­ца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно приме­нение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие гры­жи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известные в России способы пластики по E. Bassini, Н. И.Кукуджанову в подобных случаях весьма надежны. За рубежом в подобных случаях методом выбора является пластика по E. E.Shouldice. От способа Bassini ее отличает исполь­зование непрерывного шва, накладываемого чаще всего в два ряда, но, по сути дела, это современная модификация способа Bassini (13). Основным недостатком перечисленных методик у этой категории больных является послеоперационный болевой синдром и длительный (до 1,5 месяцев) пе­риод полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются различные варианты пластик «без натяжения»: способы L. M.Nyhus, I. L.Lichtenstein. В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I. L.Lichtenstein (10). Использование современных сетчатых проте­зов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к им­плантации синтетических материалов.

Следующая категория больных — это пациенты с большими косыми (часто пахово-мошоночными) и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверенно говорить о надежности методик Кукуджанова и Shouldice можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах. Использова­ние этих методик при других грыжах сопровождается большим процентом рецидивов, что в сводных статистиках и увеличивает частоту неудач до 10% и более. Чаще всего это больные с длительным сроком грыженосительства, больные с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилые люди. Поэтому на современном этапе пластики «без натяжения», обеспечивающие высокую надежность (рецидивы менее 1%), должны быть методом выбора (8).

Особое место занимают больные с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Первые отличаются сложностью анатомических вза­имоотношений и дефицитом собственных тканей пригодных для пластики. Вторые часто имеют врожденную или приобретенную слабость соедини­тельной ткани и нуждаются в выполнении операции с двух сторон, что при использовании обычных методов пластики весьма травматично.

При рецидивах грыж использование традиционных способов пластики себя не оправдало. Частота рецидивов превышает 10%, кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала (Postempski), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае нового рецидива грыжи.

L. M.Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стен­ке пахового канала, что дало возможность закрывать грыжевые ворота, оста­вляя интактной рубцовоизмененную переднюю стенку пахового канала. Этот способ нашел широкую поддержку в США, но в России не прижился, прежде всего, из-за отсутствия качественного синтетического материала и технической сложности. Появление полипропилена в качестве материала для протезирования и развитие видеоэндоскопической техники позволили по-новому взглянуть на идею Nyhus. С конца 80-х годов были разработаны различные лапароскопические методики укрепления задней стенки пахово­го канала. Наибольшее распространение, благодаря своей физиологической обоснованности и надежности, получил способ J. D.Corbitt (5). Частота ре­цидивов в большинстве статистик не превышает 2%. Однако в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6% при длительных сроках наблюдения. Кроме того, метод является технически сложным и тре­бует специальной подготовки; осложнения редки, но весьма серьезны; ме­тод дорогой и требующий общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строги­ми показаниями: при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости (12).

С внедрением лапароскопических технологий одномоментное выпол­нение двухсторонних герниопластик и прочих сочетанных вмешательств стало обычным явлением (2). Именно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниопластику популяр­ной, а некоторые клиники считают ее методом выбора практически при любых видах паховых грыж (1). Еще несколько лет назад такая позиция казалась правомерной, но параллельное развитие в последние годы других малоинвазивных методик опровергло это мнение.

Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и становится все более популярной в России. Это стало возможным благо­даря удивительной надежности, простоте и доступности методики. Частота рецидивов в руках автора методики составляет 0,1% (10). Малая травматич-ность, отсутствие болевого синдрома и быстрая реабилитация позволили методу успешно конкурировать с лапароскопическими методиками даже при рецидивных грыжах и необходимости выполнения сочетанных вмеша­тельств.

В США при небольших рецидивных грыжах широко применяется спо­соб «затычки», предложенный Lichtenstein в 1968 году. Он дает до 2% реци­дивов (11), но сфера применения этого метода ограничена, к тому же он тоже требует использования синтетического материала. По-видимому, эти факторы препятствуют его широкому распространению в Европе и России.

С 2002 года в клиническую практику внедрена проленовая система для пластики паховых грыж (PHS), объединяющая в себе положительные каче­ства предбрюшинной пластики и обеих методик Lichtenstein (9). Это позво­лило устранить потенциальные недостатки каждой из указанных методик, сохранив главные преимущества пластик «без натяжения» (малую травма-тичность и надежность). При этом система PHS может быть использована при любом виде паховой грыжи. Однако говорить о результатах широкого внедрения данной технологии пока преждевременно.

Как и прежде, некоторые хирурги при пластике рецидивных грыж используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты. Эти способы имеют право на существование, но их нельзя отнести к совре­менным и перспективным. Во-первых, эти методы достаточно трудоемки, а в ряде случаев травматичны. Во-вторых, они требуют предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются инфекционными осложнениями. В-третьих, происходит постепенное замещение лоскутов соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. И, на­конец, в настоящее время в условиях, когда появился выбор прекрасных синтетических материалов, в том числе отечественные полипропиленовые сетки (фирма «Линтекс» г. Санкт-Петербург), применение этих методов сле­дует расценивать как вынужденное или «по привычке», но никак не обусло­вленное хирургической целесообразностью.