Единственным недостатком синтетической нити

Единственным недостатком синтетической нити является ее склон­ность к скольжению лигатуры и к расхождению узлов. Этот недостаток устраняется с помощью принятия простых мер, обладающих несомненной зффе ктивностью.

Для предупреждения риска соскальзывания лигатуры, риск который отсутствует в случае сосудов малой величины, но является значительным, если речь идет о главных стволах, проксимальную лигатуру следует на­кладывать на расстоянии 2 — 3 миллиметров от перикарда при производ­стве пневмонэктомии с внеперикардиальным доступом к легочным сосу­дам, и на таком-же расстоянии от места происхождения или вливания сосуда, при выполнении пнемонэктомии с внутриперикардиальным до­ступом к легочным сосудам.

Лигатуру следует хорошо стягивать, не грубо, но первый узел дол­жен сжимать сосуд в случае артерий, до ощущения хруста сосудистой стенки под пальцами. В этот момент узел не надо продолжать стягивать, потому что то, что похрустывает — это средняя оболочка артерии, спо­собная разорваться под слишком стянутой лигатурой, которая в этом случае будет опираться лишь на сосудистый эндотелий.

Предупреждение риска расхождения узлов и расслабления лига­туры разрешается еще проще и состоит в умножении числа правильно сделанных узлов (меняя концы нити при выполнении каждого узла). Лигатуру осуществляют наслоением 5 — 6 узлами, оставляя при перерезке нитей концы длиной в 1 см; накладывать двойные узлы при пе­ревязке легочных сосудов запрещается.

Вышеупомянутые предосторожности достаточны для выполнения надежных лигат/р, и мы лишь чрезвычайно редко применяем ушивание сосудистой культи после предварительного наложения зажима щипцами Сатинского. Ушивание сосудистой культи показано только в случае весьма короткого отрезка рассеченного сосуда, непозволяющего нало­жение лигатур в условиях полной безопасности. В подобных случаях накладывается сквозной шов в обоих направлениях с помощью атравма-тических шелковых нитей 000 или синтетического материала 00, сле­довательно, в последующем калибре за калибром нитей, используемых для восстановительных швов при разрыве сосудов (рис. 88).

Что касается последовательности операционных моментов при любых резекциях легких, наиболее благоприятным с технической точки зрения является порядок, состоящий в обработке сначала артерий, а затем и вен; септический момент обработки бронха откладывается как можно ближе к концу операции.

Из соображений онкологического характера, во время резекций по поводу рака рекомендуется производить, в первую очередь, обработку

Рис. 81. — Лксиллярная торакотомия, перерезка передней зубчатой мышцы. 1. Лопатка; 2. нерв передней зубчатой мышцы (нерв Шарля Белля); 3, разрез передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) для доступа к лопаточно-грудному пространству; 4, подлопаточное пространство; 5, большая грудная мышца; 6, линия Жерди; 7, наружная косая мышца живота.

Рис. 82. — Аксиллярная торакотомия, доступ к лопаточно-грудному про­странству через разрез передней зубчатой мышцы (по Бригану). 1, Подлопаточное пространство или предлопаточная щель (spatium antescapu-laris posterior); 2. лопаточно-грудное пространство или передняя подлопа­точная щель (spatium antescapu/aris anterior).

Рис. 83.— Топографическое расположение плевральных сращений, поперечный разрез на уровне бифуркации трахеи (по анатомическому препарату).

1. Грудина; 2, внутреняя грудная артерия; 3, загрудинное пространство; 4, полость перикарда; 5, восходящая аорта; 6, верхняя полая вена; 7, плевральная полость; 8. нисходящая аорта; 9, пищевод; 10, косая щель; 11, внутригрудная фасция Лушка; 12, плоскость экстрафасциального расслоения: 13, реберно-хрящевой сустав; 14, ли­ния переднего приклепления сращения на уровне переднего перегиба париетальной плевры); 15, передняя реберно-средостенная пазуха (загрудинная); 16, передняя средостенная зона рыхлого сращения; 17, париетальная плевра; 18, плоскость экстра­плеврального расслоения; 19, зона плотного сращения в среднем этаже средостения; 20, задняя реберно-средостенная пазуха (латеро-вертебральная); 21, непарная вена; 22. задняя средостенная зона рыхлого срашения; 23, симпатическая цепочка; 24, ли­ния заднего прикрепления сращения.

Рис. 84. — Тактика выделения легкого из плотных плевральных сращений (по Ле Бри­га ну) (передне-задний разрез).

1. Г, Выделение легкого в зоне переднего средостения; 2, 3, отслойка в наддиафраг-мальной зоне; 4, выделение легкого в зоне заднего средостения; 5, туннелизация средол стения на дуге аорты; 6, выделение легкого из апикального сращения.

Рис. 85. — Хирургический прием туннели-зации средостения на дуге аорты (по Ле Бригану).

1. Выделение легкого в передней средостен-ной зоне рыхлого сращения; 2, выделение легкого в задней средостенной зоне ры­хлого сращения; 3. расслоение рыхлого сращения вдоль дуги аорты; 4, линия переднего прикрепления сращения; 5, линия заднего прикрепления сращения; 6, зона плотного сращения на уровне первого ребра (CI).

Рис. 86. Выделение легкого из апи­кальных пахнплсвритов (по Ле Бри­га ну) .

Рис. 87. — Техника выделения легкого из базальных пахиплевритов на уровне реберно-диафрагмального синуса (по Ле Бригану).

I, Прикрепление пахиплеврита к пер­вому ребру; 2. 2'. направление расслойки в надаортальной средос-тенной зоне рыхлого сращения; 3, верхняя левая легочная доля.

1, Экстраплевральная отслойка; 2. над-диафрагмальная расслойка в зоне рых­лого сращения; 3, внутриплевральная отслойка (после рассечения пахиплев-рита); 4. пахиплеврит на уровне ребер-но-диафрагмальной пазухи; 5, нижняя легочная доля; 6, париетальный пахи-плеврит; 7, диафрагма.

Рис. 88. — Техника ушивания стенки пред­сердия.

1, Левая легочная артерия; 2. остаточная складка Маршалла; 3. левое предсердие; 4, левое ушко; 5. перикард; 6. верхняя легочная вена (пересеченная); 7. ушива­ние стенки предсердия сквозным швом в обоих направлениях; 8. нижняя легочная вена (пересеченная).

Рис. 89. — Техника применения импровизиро­ванного «турникета» для временного гемостаза легочной артерии (в виньетке: техника выделения легочных сосудов под футляром).

Рис. 90. — Техника ретроградного выделения артерии при наличии бронхо-артериального или лимфо-ганглиоартериального сращения.

Рис. 91. — Лигатура правой легочной артерии в межаорто-кавалыюм углублении (Recessus Interaortico-Cao)

1. Межаорто-кавальное углубление; 2, верхняя полая вена; 3, правая верхняя легочная вена; 4. правое предсердие; 5, правая нижняя легочная вена; 6, перикард; 7. нижняя полая вена; 8. правая легочная артерия (приподнятая пинцетом для рассечения); 9, левое предсердие;

10. правое ушко; 11, правая предсердно-желудочковая борозда -

Рис. 92. — Аппараты для механического ушивания.

Аппарат УКБ-16 для ушивания бронхов с подставкой для танталовых скобок, расположенных вдоль нее (А); аппарат УКЛ 60 для ушизания легочной паренхимы: подставка для танталовых скобок, расположенных поперечно, попарно и попеременно (В).

Рис. 93. — Техника ручного ушивания бронхов с помощью процедуры Свита (по Матею и Галею).

1, Дистальное зажимание бронха; 2, частичный разрез бронха и введение поддерживающей нити; 3, постепенное ушивание бронха отдельными нитями; 4, бронхиальная культя по окончании наложения швов.

Вен, аргументом для чего является прерыв пути распространения нео-плазических клеток. Это обоснование имеет лишь относительное значение при обычных обстоятельствах произведения резекции, так как главный риск распространения рака по венозному пути возникает еще в операцион­ный момент выделения легкого и обусловливается неизбежными дейст­виями на легком и на опухоли.

С другой стороны, перевязка вен является решающим шагом, обя­зывающим осуществить во что бы то ни стало резекцию, а также она имеет и тот недостаток, что добавляет к неизбежной внутриоперационной потере крови значительное ее количество, остающееся в легочной паренхиме и которое в целом легком составляет приблизительно 1 литр. Из этих соо­бражений всегда предпочтительно отдавать приоритет техническому критерию в последовательности обработки артерий и вен.

Когда технические условия позволяют, при резекциях по поводу рака можно накладывать первую лигатуру на вены, но с обязательным условием немедленно после этого перевязать и артерию, предварительно рассеченную и выделенную на выжидающей нити. Целью описанной тактики является уменьшение недостатков перевязки вен, производимой до перевязок артерий.

Случайный разрыв сосудов можно преодолеть при двух различных обстоятельствах, которые и обусловливают наиболее подходящие для этого хирургические меры: возможно-предвидимый разрыв сосуда в условиях трудоемкого рассечения, и непредвиденный разрыв сосуда, возникающий в результате невнимательного или неосторожного дей­ствия при резекции, технически осуществляемой просто.