Мы сдержанно относимся к показаниям операционной тактики

Мы сдержанно относимся к показаниям операционной тактики, при которой пробная лапаротомия предшествует осуществлению тора-котомии. Она осложняет послеоперационное течение резекции легких, без особых качественных или количественных преимуществ, по срав­нению с эксплорацией брюшной полости посредством френотомии. В случаях, когда все-же пробная лапаротомия считается необходимой, предпочтительно ее осуществлять двухэтапым вмешательством, пред­шествуя торакотомию на 7 — 10 дней.

Насколько внутриоперационная инвентаризация поражений явля­ется важной в смысле обилия получаемых сведений и принятия хирур­гического решения в случае бронхолегочного рака, настолько она имеет меньшее значение при резекциях легкого по поводу бронхоэктазий.

Накопленные внутриоперационно данные практически не имеют никакого значения в отношении распространенности и формы бронхо-эктазий, следовательно, и в отношении обширности резекции, и это под­черкивает важность предоперационного бронхографического исследования при этом заболевании. С этой точки зрения, отмечаем необходимость особенно тщательного учета поражений посредством двусторонних брон­хографий. Они производятся последовательно, и таким образом, чтобы контрастное вещество заполнило все бронхиальное древо, вплоть до терминальных бронхов, и без татуаировки альвеол или рентгенографичес­ких артефактов, снижающих качество бронхографий. Так как хирурги­ческое решение ориентируется исключительно предоперационным брон­хографическим исследованием, то любая уступка в отношении его качества отражается на результате операции: либо осуществляется резекция территорий, непораженных патологическим процессом, либо оставляются на месте пораженные территории, которые в дальнейшем потребуют повторной резекции со всем связанным с этим риском.

Более того, при бронхоэктазиях внутриоперационные данные иногда могут быть обманчивыми. Ограниченные ателектазы, обычно локализо­ванные на уровне язычка или средней доли, вызванные стенозом или закупоркой бронхов, могут обусловить слишком малые размеры резекции; они могут сосуществовать с иногда распространенными бронхоэктазиями, локализованными в легочных территориях, имеющих кажущийся нор­мальный вид.

Имея в виду то, что инфекция обычно ограничивается только пора­жениями бронхиального древа, без участия в процессе легочной парен­химы, операция по выделению легкого обычно несложна и резекции по поводу бронхоэктазий часто осуществляются в свободной плевральной полости. Взамен этого, операционный момент, предназначенный корню легкого — является затруднительным, выделение сосудов — трудоемким, так как ему препятствует наличие воспалительных аденопатий больших размеров, сопровождающихся, иногда, поражениями периаденита, зах­ватывающего футляр сосудов, или же наличие патологических спаек между пораженным бронхом и сосудистыми стенками.

Внутриоперационное исследование стремится выявить эти пора­жения, и их наличие тяжело ложится на чашу весов при принятии хи­рургического решения.

Проверяют также и анормальное развитие бронхиальных артерий, которые иной раз достигают значительных размеров на территориях бронхоэктазий. Помимо ряда функциональных последствий, они могут обусловить значительные внутри - или послеоперационные кровотечения и требуют наложения отдельных лигатур на бронхиальные артерии, что является обязательным при резекциях по поводу бронхоэктазий.

Инвентаризация поражений при хронических легочных абсцессах или при процессах пиосклероза, оправдывающих показания к резекции, является операционным моментом сопоставления внутриоперационных изысканий с данными предоперационных исследований, которые обычно совпадают. Однако, иногда они принуждают к расширению или ограни­чению проектированной операции, в зависимости от характера и рас­пространенности поражений. Следует особо подчеркнуть возможность внутриоперационного обнаружения рака легкого, скрытого наслоенным легочным нагноением, причем это наблюдается довольно часто. Это тре­бует направить хирургическую тактику на устранение злокачествен­ного поражении с расширением резекции для осуществления операции с намерением онкологической радикальности.

При легочном туберкулезе внутриоперационная инвентаризация поражений, обычно, подтверждает предоперационный итог поражений и утверждает хирургическое решение предстоящ
ей операции. Следует, однако, иметь в виду, что при этом заболевании, в отличие от других хирургических легочных болезней, резекция легких не преследует цель радикальности с полным удалением всех поражений, а только тех, ко­торые не могут излечиться лекарственным лечением. Это обусловливает и применение особой тактики в случае мел ко узелковых поражений, сосуществующих с главным поражением.

Если узелковые поражения локализованы только в доле, где на­ходится и подлежащее удалению поражение, является обоснованным расширение резекции до размеров лобэктомии. Однако, если узелковые поражения, таких же размеров и частоты, имеются и в остальной легоч­ной паренхиме, которая на предоперационных рентгенографиях каза­лась непораженной, резекцию следует ограничить только легочной тер­риторией, в которой располагается главное поражение. В этих условиях совершенно оправданно применяется типичная сегментарная или меха­ническая резекция.

«Следует принять за догму, что время, посвященное хорошо произ­веденному изысканию, никогда нельзя считать потерянным временем» — утверждает Ле Бриган. Особенно в хирургии бронхолегочного рака, как впрочем и во всей грудной хирургии, это изыскание дает уверен­ность, что избранное решение правильное и охраняет операционный акт от неприятностей, а иногда и катастрофы в результате наскоро приня­того решения. Она дает возможность избегать выполнения решительных хирургических действий при отсутствии возможности продолжения и завершения операции, и тем более, избегать запоздалое убеждение о бесполезности операции, например, при наличии внутри - или внегруд-ных метастазов, незамеченных при поверхностной инвентаризации пора­жений.