Несформированные дуоденальные свищи как следствие эндоскопической папиллосфинктеротомии

Хоти сквозные повреждения стенки двенадцатиперст­ной кишки весьма редко осложняют эндоскопическую па-ппл/юсфинктеротомию (ПСТ), однако, в связи с большой распространенностью данной эндоскопической операции и чрезвычайно тяжелыми последствиями перфорации, проблема эта имеет немаловажное значение. Она еще крайне недостаточно известна практическим хирургам. Наша клиника, и которой эту проблему специально тучал Ю. М.

Максимов, располагает сведениями о 9 на­блюдениях перфорации двенадцатиперстной кишки при эндоскопической ИСТ, Четверо из этих больных были пе- ревелены в институт им. Склифосовского из других лечеб­ных учреждений в очень тяжелом состоянии с прогресси­рующей забрюшинной флегмоной на фоне ее неадекват­ного дренирования. Спасти удалось двух из четырех пере­веденных больных, осуществив в одном наблюдении до­полнительную, более радикальную, санацию флегмоны по описываемой ниже методике, а у второй больной — дре­нирование через наружный гнойный свиш с проведением аспирашюнно-промывного лечения.

Пять перфораций произошли в институте им. Скли­фосовского (на 900 эндоскопических ПСТ за 10-летний периол ~~ 0,55%).

Согласно Poder и Siewert (1992) на 18422 эндоскопических ПСТ, по данным международного анкетирования, различные осложнения возникли в 7,63%. В группе наиболее серьезных осложнений летальность на­ходится в пределах от 13 до 80% (Sahl, 1987; Mitarb, 1982).

Если возникающее при эндоскопической ПСТ крово­течение диагностируется уже во время выполнения самой манипуляции, то сквозное ранение стенки двенадцатипер­стной кишки в этот период практически всегда остается незамеченным. Подозрение на перфорацию может возникнуть уже впервые несколько часов после операции в связи с появ­лением боли постоянного характера в эпигастральной об­ласти и правом подреберье. Однако даже экстренное кон­трастное рентгенологическое исследование в эти сроки может не выявить перфорацию из-за малых размеров сви­щевого отверстия. Пептически активный дуоденальный химус (который в данной ситуации нередко бывает резко инфицированным из-за наличия холангита), постепенно просачиваясь даже через малое отверстие в забрюшинную клетчатку, вызывает быстро прогрессирующее развитие флегмоны.

Уже на сле­дующий день повышается температура тела до 38—39°С, по­являются указывающие на нагноительный процесс изме­нения в анализе крови, нарастают признаки интоксикации. При рентгенологическом обследовании на второй день в зоне проекции двенадцатиперстной кишки можно вы- явить мелкие ячеистые просветления (газовые пузырьки) а при контрастном исследовании двенадцатиперстной кишки функциональные признаки ее воспаления. В по­следующие лип все зги изменения прогрессируют.

Зона флегмоны расширяется, иногда распространяясь далеко вниз по правой половине забрюшинного пространства. При пальпации и правом подреберье и по ходу латераль­ного канала может пальпироваться плотный инфильтрат. Наличие флегмоны подтверждают данные ультразвуково­го исследования и компьютерной томографии. Практика показывает, что перфорация двенадцатипер­стной кишки, осложняющая эндоскопическую ПСТ, поч­ти всегда диагностируется уже на этапе не свежей раны и в стадии ^сформированного кишечного свища с наличием флегмоны забрюшинной клетчатки.

При такой ятрогенной флегмоне частой тактической врачебной ошибкой является попытка купировать про­грессирующий нагноительный процесс консервативными мерами, в то время как данная патология почти всегда требует экстренной операции. Названные выше зарубежные авторы в ранней стадии (и стадии «раны») рекомендуют экстренное выполнение лаиаротомии и папиллосфинктеропластики, при которой и швы захватывается и зона ранения кишки. Если этот мо­мент упушен, то они выполняют чрезбрюшинное вскры­тие флегмоны, удаление желчного пузыря и дренирование холсдоха. В последующие дни до 4-6 раз проводят санаци-опные релапаротомии.

Летальность при такой тактике на-ходится и пределах от 23 до 40%. У всех известных нам больных (кроме одного наблюде­ния с локальным формированием абсцедирующего инфиль­трата) с дренированием развившейся после эндоскопичес­кой ИСТ флегмоны из лапаротомного доступа результаты были неудовлетворительными, в том числе и у больной, оперированной чрезбрюшинио в одном из отделений ин­ститута им.

Склифосовского (на 2-й день после перфора­ции). После выполнения у нее широкой срединной лапаро-томии была мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеруе неэффективными поисками перфорационного от- гостия, с дренированием (без люмботомии) забрюшинной мегмоны, подпеченного, поддиафрагмального пространств Ц| малого таза. Больная погибла через 4 дня от перитонита „гнойно-некротической забрюшинной флегмоны.

Основываясь на значительном опыте лечения в нашей «линике Ю. М. Максимовым забрюшинныхфлегмон различ­но происхождения (обобщенно в диссертации Ф. В. Кифу-са, 1995), мы являемся сторонниками иной тактики, дающей несравненно лучшие результаты.

Лишь в одном из наблюде­ний мы сочли возможным отказаться от изложенных ниже принципов и дренировали в стадии абсцедирования медлен­но развивающийся забрюшинный инфильтрат (не прогрес­сирующую флегмону!) на 9-й день после эндоскопической ПСТ из малого лапаротомного доступа. Дренажная трубка ТММК была выведена паравульнарно. Под влиянием аспи-рационно-промывного лечения больная поправилась. При забрюшинной флегмоне любого происхождения, не сопровождающейся перитонитом, методом выбора счи­таем внебрюшинный доступ с бестампонным дренированием и осуществлением закрытого аспирационно-промывного лечения.

При диагностированной забрюшинной флегмоне, раз­вивающейся после эндоскопической ПСТ, в положении больного на здоровом боку косой «почечный» разрез по Федорову начинают на пояснице и, в слу­чае необходимости, проводят вниз по ходу мочеточника (разрез по Израелю). Брюшинный лис­ток при таком досту­пе смешают!

в меди­альном направлении и в сторону брюшной полости. Из зоны флегмоны удаляют гной и свободно ле­жащие (или слабо фиксированные) фрагменты нскротизироианиой забрю.

шинной клетчатки. При этом не следует ныискииать сви­щевое отверстие в стенке забрюшинного отдела двенадпа* гиперстной кишки. Размеры его обычно невелики, и по­пытки ушивания бесперспективны. После многократного промывания гнойной полости ее дренируют двумя двухпросиетными трубками ТММК-33, проведенными через проколы мягких тканей паравульнар-по (рис.

24). Одна из трубок должна быть подведена к зоне предполагаемой локализации перфорационного свища. Операционную рану герметично ушивают. Б послеоперационном периоде осуществляют аспира-нпонно-промывное лечение как при любых гнойниках иной локализации, но с ежедневными многократными промываниями самой гнойной полости (по типу ее актив­ного «прополаскивания»).

Создаваемое благодаря аспирации спадение стенок гнойной полости обусловливает клапанный эффект, и ду­оденальное содержимое в полость либо практически вооб­ще не поступает, либо образуется тонкий свищ, в даль­нейшем самостоятельно заживающий и не требующий утилизации химуса. Из 6 больных с использованием данной методики по­гибла только I больная 32 лет, переведенная в институт им. Склифосовского с уже развившейся печеночно-почеч-ной недостаточностью из другого лечебного учреждения, причем забрюшинную флегмону у нее при использовании описанной методики удалось санировать.