Для правильной оценки внутрисердечной гемодина­мики необходимо анализировать кривые давления в предсердиях, желудочках сердца и магистральных сосудах. При этом в предсердиях следует измерять следующие величины давления: высоту каждой вол­ны от нулевого уровня и среднее давление, равное интегральной величине всех колебаний давления на протяжении сердечного цикла. Оно измеряется либо планиметрически, либо с помощью электроинтегра­тора, встроенного в регистратор давления. При вы­раженных дыхательных колебаниях внутрипред - сердного давления и в ряде других случаев для определения абсолютной высоты волн их нужно из­мерять по отношению к точке у, как точке наиболь­шего равновесия всех сил. В желудочках измеряют максимальное систолическое давление в наивысшей точке кривой, минимальное диастолическое - в са­мой нижней точке кривой, конечнодиастолическое - перед началом изометрического сокращения, в нача­ле крутого подъема кривой.

[Read more...]

Построение правильного, патогенетически обосно­ванного диагноза у больного, страдающего ревмати­ческим пороком сердца, возможно только с учетом изменений в основных анатомических структурах сердца, легочно-сосудистом русле и аортальной дем­пферной камере (дуге аорты). Изучение и тщательный анализ данных внутрисердечной гемодинамики, полу­чаемых с помощью различных методов исследования, позволяют достаточно уверенно судить о состоянии миокарда, клапанов и полостей сердца. Результаты этого в значительной степени определяют выбор дальнейшей тактики лечения, объективную оценку его эффективности и, соответственно, прогноз заболева­ния. Общеизвестные подходы к оценке насосной функции сердца на основе изучения фракций сердеч­ного выброса и, в частности, по фракции изгнания при пороках сердца, могут оказаться несостоятельными. Фракция изгнания может зависеть не столько от функ­ции миокарда, сколько от степени клапанного стеноза или от объема регургитации. Кроме того, при несим­метричной гипертрофии миокарда полость левого же­лудочка не может быть аппроксимирована к сфере или эллипсу, и это при стандартных методиках расче­та приведет к ошибочным выводам. Поэтому для того, чтобы глубже понять сущность нарушений кардиоме - ханики при ревматических пороках сердца, мы посчи­тали необходимым вначале кратко описать нормаль­ную кардиогемодинамику.

[Read more...]

К болезням клапанов сердца относят врожденные пороки развития клапанов, проявления ревматичес­кого процесса и дегенеративные изменения. При этом створки клапанов могут претерпевать различ­ное утолщение, изменение длины, гибкости, умень­шение подвижности. Изменения подклапанных структур происходят в виде деформации, фиброза и кальциноза. Все это, вместе взятое, приводит к уменьшению степени открытия клапанного отверс­тия. Патологические изменения клапана необходимо оценивать до операции, так как некоторые виды по­ражения клапана ухудшают условия эффективного и безопасного выполнения операции, являются факто­рами риска [3,11,16, 22].

[Read more...]

Хорды - это прочные связки из фиброзной ткани, ко­торые натянуты от вершины папиллярной мышцы к створке. Они часто разделяются и связываются меж­ду собой прежде, чем присоединиться к створке. Хорды могут прикрепляться прямо к фиброзным ножкам, идущим вдоль свободного края клапана, или могут становиться внедренными в желудочковую по­верхность створок в нескольких миллиметрах от края. Дополнительные хорды направляются прямо от желудочковой стенки левого желудочка в подпро­странство задней створки митрального клапана. В правом желудочке для септальной и задней ство­рок трикуспидального клапана также могут иметься дополнительные хорды, идущие от межжелудочко­вой перегородки. Хорды, благодаря прикреплению к большей части свободного края створки клапана и большому количеству соединений между ними, поз­воляют створкам клапана как парусам раздуваться вперед в диастолу, обеспечивать противопоставле­ние и примыкание их друг к другу, перераспределять силы желудочковой систолы. Дисфункция или раз­рыв папиллярных мышц, разрыв хорд могут умень­шить удержание одной или более створок и привес­ти к регургитации.

[Read more...]

Папиллярные мышцы исходят из трабекулярной массы стенки желудочка одной, двумя, иногда нес­колькими головками. В левом желудочке две группы папиллярных мышц, располагающихся ниже перед - нелатеральной и заднемедиальной комиссуры, исхо­дят из соединения апикальной и средней трети стенки левого желудочка. В правом желудочке обычно три папиллярных мышцы. Наибольшая пе­редняя расположена ниже комиссуры между перед­ней и задней створками. Она восходит одновремен­но из модераторной ножки и передне-боковой стен­ки. Задняя папиллярная мышца лежит позади со­единения задней и септальной створок. Неболь­шая септальная папиллярная мышца исходит из стенки инфундибулума - выносящего тракта право­го желудочка и привязывает переднюю и септальную створки высоко напротив инфундибулярной стенки. Иногда эти мышцы отсутствуют, и хорды исходят пря­мо из миокарда. Септальная створка прикрепляется, в основном, к межжелудочковой перегородке. В начале фазы изоволюметрического сокращения желудочков папиллярные мышцы, расположенные параллельно относительно стенок желудочков и прикрепленные хордами к двум смежным створкам клапана, тянут все створки митрального или трикуспидального кла­панов вместе и вниз в полость соответствующего же­лудочка. Удержание концов створок приводит к схлопыванию в первую очередь базальных участков створок. Тем самым, направление сил в начале систо­лы на створки клапана обеспечивает герметичное смыкание. Динамика процесса запирания митраль­ного отверстия обеспечивается направлением дви­жения створок навстречу друг другу в конце диасто­лы под действием гидродинамических явлений, когда створки «свободно плавают» в пространстве между левым предсердием и левым желудочком. Вторым механизмом смыкания створок служит удер­жание концов створок папиллярными мышцами в момент начала подъема давления, когда усилие вос­принимается всей желудочковой поверхностью ство­рок, и сближением папиллярных мышц. С началом сокращения миокарда желудочков происходит уко­рочение папиллярных мышц. Окончательная герме­тизация клапанного отверстия обеспечивается смы­канием створок, начиная от их основания, с участием комиссур, где происходит укладывание складок меж­ду створками [19-21].

[Read more...]