Цель программ борьбы с туберкулезом состоит в снижении распространения инфекции. Наиболее эффективный метод предупреждения заражения туберку­лезом заключается в идентификации (путем выявления и диагностики), а также излечении наиболее опасных источников инфекции — больных туберкулезом легких, выделяющих туберкулезные микобактерии . В цели программ также входит и лечение больных всеми формами туберкулеза с целью снижения смерт­ности и облегчения человеческих страданий. Для решения задач программ борь­бы с ТБ под термином «случай туберкулеза» подразумевается больной, у которо­го туберкулез подтвержден бактериологическими методами исследования или же диагноз поставлен клиницистом .

В соответствии с целями программы случаи заболевания группируются в зависимости от локализации процесса на туберкулез легких (поражение па­ренхимы легких) и на внелегочный туберкулез (поражения любого органа, кроме паренхимы легкого). Дальнейшая классификация туберкулеза легких предусматривает выделение больных, у которых микобактерии обнаруживают­ся при бактериоскопическом исследовании мазков мокроты, и больных, у ко­торых исследование мазков дает отрицательные результаты. К последней кате­гории относят также больных, у которых результаты исследования мазков остались неизвестными. Положительные результаты исследования мазков мо­кроты зависят от количества содержащихся в ней микобактерий туберкулеза (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мок­роты при положительных результатах микроскопии ее мазков?»). Установлена прямая корреляция между количеством микобактерий в мокроте и опасностью заражения окружающих, а также вероятностью летального исхода при заболе­вании. Лица, контактирующие с больными с положительным результатом бак­териоскопии мазков мокроты, подвержены гораздо более высокому риску зара­жения и последующего заболевания туберкулезом, чем лица, контактирующие с больными, у которых микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются только методом посева . В странах, где посевы мокроты широко доступны, случаи туберкулеза классифицируются либо как «определенный случай туберкулеза» (больные с положительными результатами посева на микобакте-рии), либо как «другие случаи» (больные с отрицательными результатами посе­ва, а также при отсутствии данных). При формулировании диагноза больные классифицируются и регистрируются в зависимости от предшествовавшего лечения (химиотерапия) по поводу туберкулеза следующим образом:

[Read more...]

Обнаружение наиболее опасных источников туберкулезной инфекции среди пациентов, обратившихся в лечебные учреждения, а именно больных ТБ лег­ких, в мокроте которых микобактерии определяются методом простой бакте­риоскопии, является главным компонентом борьбы с туберкулезом. Цель со­стоит в установлении источника инфекции в обществе, каким является человек, выделяющий большое количество туберкулезных микобактерий. Ле­чение таких пациентов быстро делает их безопасными для окружающих, благо­даря чему разрывается цепочка передачи инфекции. Еще одним преимущест­вом выявления случаев заболевания становится сокращение времени до начала эффективного лечения, при котором возрастает вероятность излечения [ /]. Ес­ли же выявленный больной по разным причинам не может получать эффектив­ное лечение (дефицит лекарств, плохая организация, ограниченная доступ­ность медицинской помощи), то активное выявление больных в значительной степени утрачивает свое значение. Выявление случаев заболевания при отсут­ствии возможности их лечения снижает доверие к лечебной системе и увеличи­вает число длительно существующих источников инфекции, распространяю­щих лекарственно устойчивые формы микобактерий. В тех регионах, где вновь выявленные больные не могут получать достаточное и надежное лечение, ре­сурсы и усилия должны быть сконцентрированы преимущественно на улучше­нии результатов лечения, а не на повышении выявления новых случаев заболе­вания . При подобных условиях основной группой для выявления новых случаев туберкулеза являются пациенты, обращающиеся в лечебные учрежде­ния по самым различным поводам и жалующиеся на кашель, продолжающий­ся более 2—3 нед.

В прошлом выявление туберкулеза основывалось на массовых обследовани­ях населения с помощью флюорографии (или массовой флюорографии — МФ). Это было так называемое «активное выявление» случаев туберкулеза. Однако получаемое рентгенологическое отображение неспецифично для диагноза ту­беркулеза. Даже среди пациентов с активным туберкулезом легких рентгено­граммы не позволяют дифференцировать больных, представляющих большую опасность заражения окружающих, от больных, не являющихся столь серьез­ным источником заражения. Массовые обследования экономически неэффек­тивны из-за низких возможностей идентифицировать опасные источники ин­фекции. Кроме того, многие случаи заболевания возникают в промежутках между проведением массовых обследований, а выявленные при флюорогра­фии пациенты часто не настроены на полноценное лечение и нередко само­вольно прекращают его [3, 4] (см. главу 15 «Какова роль периодических массо­вых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

[Read more...]

Концепция Томена упорядочила научную основу для рекомендаций ВОЗ/IUATLD по выявлению и лечению туберкулеза. Многое из того, о чем пи­сал Томен 24 года тому назад, остается значимым и сегодня. Поэтому некото­рые из глав остались неизмененными. Четкие убедительные данные, блестящие объяснения и разумное изложение делают руководство Томена краеугольным камнем для поколений фтизиатров и многих врачей общего профиля, особен­но в развивающихся странах. Данное им описание эффективности вдумчивого адекватного лечения больных туберкулезом в настоящее время так же уместно, как и в его время. Убедительно обоснованная и впечатляюще доказанная роль контролируемых клинических исследований, как и отстаиваемая им верность принципам этики и высокой науки, как будто написаны совсем недавно. Сис­темный подход Томена к обсуждению проблемы лекарственной устойчивости, роли резервных препаратов и трудностей лечения ими особенно актуальны в настоящее время, когда ведется оживленная дискуссия о лечении туберкуле­за при множественной лекарственной устойчивости. Наконец, всеобъемлю­щий раздел по выявлению и диагностике случаев туберкулеза представляет со­бой классический и блестящий пример описания роли исследования мазков и посевов мокроты на присутствие кислотоустойчивых бактерий, роли и преде­лов возможности рентгенологических методов исследования органов грудной

Клетки, а также важности выявления больных туберкулезом в рамках системы общей медико-санитарной помощи.

Второе издание книги К. Томена «Туберкулез» сохранило простоту и яс­ность изложения первого издания, так же как и системный глубоко научный подход к ответам на вопросы. Раздел по выявлению и диагностике туберкулеза дополнен современными данными, в него включены сведения о вирусе имму­нодефицита человека, о роли туберкулиновых тестов и новых диагностических возможностей. В раздел также внесены данные по оптимальной стратегии вы­явления больных. Раздел, посвященный лечению туберкулеза, также необхо­димо было дополнить современными данными, в том числе о краткосрочных курсах лечения, которые не были приняты во время опубликования первого издания. В раздел внесена современная информация о защитных механизмах организма-хозяина, лекарственной устойчивости, дозировках препаратов, вне-легочном туберкулезе, приверженности к проведению химиотерапии, а также о непосредственном наблюдении за проведением лечения. Включены новые главы о роли, основах и пределах возможности лечения туберкулезной инфек­ции, а также мониторинге эффективности программы, основанном преиму­щественно на опыте внедрения DOTS в разных странах. Система учета и отчет­ности, установленная Стибло, проста, выполнима и эффективна. Она служит основой учета и мониторинга.

[Read more...]

Одной из основных функций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является глобальное внедрение научных знаний, имеющих непосредственное практическое значение для решения проблем, стоящих перед здравоохранени­ем отдельных стран. В борьбе с туберкулезом накоплены обширные знания и огромный опыт. Благодаря осуществлению ряда проектов, поддерживаемых ВОЗ, были разработаны упрощенные и в значительной мере стандартизован­ные методы борьбы с туберкулезом, пригодные для повседневного использова­ния даже в самых отдаленных сельских районах развивающихся стран. Для эф­фективного внедрения новой технологии Всемирной организацией здравоох­ранения была сформулирована концепция «национальной программы борьбы с туберкулезом». Однако политика ВОЗ по борьбе с туберкулезом, кратко изло­женная главным образом в докладах Комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу, вызывает множество практических вопросов, для ответа на которые необходи­ма дополнительная информация. Поэтому уже давно возникала мысль о том, что подробный комментарий по вопросам научных знаний и практического опыта, лежащих в основе политики ВОЗ по борьбе с туберкулезом, являлся бы существенным элементом технического сотрудничества ВОЗ с ее государства­ми-членами. Данная книга, написанная в форме вопросов и ответов, является первым шагом в этом направлении. Я надеюсь, что она станет доступной для всех специалистов, участвующих в борьбе с туберкулезом, организаторов здра­воохранения и администраторов, ответственных за формирование и выполне­ние национальных программ борьбы с туберкулезом, а также всех медицинских работников, ежедневно решающих конкретные задачи борьбы с туберкулезом на местах. Эта книга будет также весьма полезной для преподавателей меди­цинских институтов и училищ, школ общественного здравоохранения и подоб­ных учреждений.

Книга Курта Томена (К. Toman) «Диагностика и химиотерапия туберкулеза. Вопросы и ответы» Уже на протяжении более двух десятилетий остается наибо­лее авторитетным справочным руководством по рациональным основам диа­гностики и лечения туберкулеза. Лишь немногие научные издания сохраняют свое значение в течение столь продолжительного времени, особенно в настоя­щее время бурного распространения информации. Книга многократно пере­издавалась Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на английском, испанском и арабском языках, а также переводилась и издавалась Междуна­родным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких на французском и португальском языках.

[Read more...]