Первичной устойчивостью называют устойчивость инфекции у больного, ко­торый заразился туберкулезными микобактериями от другого больного, у ко­торого возбудители уже приобрели устойчивость к противотуберкулезным препаратам вследствие несоответствующей химиотерапии. Таким образом, больной с первичной устойчивостью к какому-либо антибактериальному пре­парату никогда ранее не принимал этого средства, однако лечение этим препа­ратом получал тот человек, от которого заразился данный больной. Приобре­тенная лекарственная устойчивость возникает в тех случаях, когда пациент уже подвергался воздействию одного-единственного препарата. Причинами подобного нарушения могут стать несовершенство мер по контролю за регу­лярностью лечения, избирательный прием препаратов, нерегулярность в обес­печении противотуберкулезными препаратами, плохое качество самих ле­карств, неправильное их назначение и в редких случаях — нарушение абсорбции препаратов. В результате подобных факторов микроорганизмы, чув­ствительные к препаратам, подавляются, а размножение устойчивых микро­организмов продолжается.

При изучении частоты первичной устойчивости, так же как и в клинических исследованиях, очень непросто установить, является ли данная лекарственная устойчивость первичной, поскольку сами больные могут не знать или отрицать проведенную ранее противотуберкулезную химиотерапию. Поэтому правиль­нее употреблять выражение «лекарственная устойчивость у вновь выявленного больного». Оно означает присутствие устойчивых штаммов микобактерий ту­беркулеза у пациента, который никогда ранее не получал противотуберкулез­ные препараты или же принимал их менее 1 мес.

[Read more...]

Сохранение лечебного действия рифампицина имеет особое значение, по­скольку именно он является ключевым препаратом, обеспечивающим стерили­зующий эффект краткосрочной химиотерапии у больных туберкулезом . Только с появлением рифампицина, назначаемого в комбинации с другими препаратами, возникла возможность завершить химиотерапию туберкулеза за 6—9 мес и снизить частоту неудач и рецидивов до 5% и менее. До появления ри-фампицина противотуберкулезную химиотерапию приходилось продолжать не менее 12 мес, чтобы добиться таких же результатов. В то же время устойчивость возбудителя к рифампицину приводит к значительному росту числа неудач ле­чения и рецидивов процесса, даже при стандартных схемах химиотерапии тре­мя или четырьмя препаратами . По данным Британского совета по медицин­ским исследованиям первичная устойчивость к рифампицину ассоциируется с неэффективностью основного курса лечения в 45% случаев. Кроме того, у по­ловины оставшихся больных, закончивших этот курс с эффектом, развиваются рецидивы туберкулеза. Таким образом, общее число неудач лечения при пер­вичной устойчивости крифампицину достигает 72% . Эти данные иллюстри­руют резкий контраст с результатами, отмеченными при лечении больных с первичной устойчивостью к изониазиду и/или стрептомицину (табл. 48).

Если у больного имеется устойчивость к рифампицину, то приемлемые ре­зультаты противотуберкулезной терапии удается получить не ранее чем через 12—15 мес. Если же у больных имеет место множественная лекарственная ус­тойчивость (к изониазиду и рифампицину одновременно), то химиотерапия обычно длится не менее 18—24 мес.

[Read more...]

Благодаря проведенным клиническим и лабораторным наблюдениям, а также широким экспериментальным исследованиям удалось накопить обширную информацию о том, как развивается устойчивость к лекарственным препара­там, о ее клиническом и эпидемиологическом значении, а также о том, каким образом можно с ней бороться или предупредить ее развитие.

Феномен лекарственной устойчивости был обнаружен вскоре после начала применения стрептомицина для лечения туберкулеза у людей. Было установле­но, что при лечении одним этим препаратом у больного вначале наблюдалось существенное улучшение с одновременным резким уменьшением количества туберкулезных микобактерий в мокроте. Однако вскоре число возбудителей в мокроте снова увеличивалось, а состояние больного заметно ухудшалось. Ока­залось, что бактерии, выделенные из мокроты больного, леченного в течение нескольких месяцев одним лишь стрептомицином, приобретали устойчивость к этому препарату, т. е. бактерии в его присутствии не погибали, а продолжали расти In vitro Даже при наличии в питательной среде высоких концентраций стрептомицина.

[Read more...]

Обеспечение больных качественными и бесплатными препаратами является обя­зательным компонентом эффективной программы борьбы с туберкулезом. Ком­бинированные лекарственные препараты с фиксированными дозами (КЛПФД) представляют собой таблетки, в каждой из которых содержатся два или более про­тивотуберкулезных средства в фиксированных пропорциях. Их использование было начато с конца 1980-х годов и в настоящее время зарегистрировано более чем в 40 странах . Комбинации изониазида и тиоацетазона начали применять прежде всего, широкое применение получили также комбинации изониазида и этамбутола. Для проведения краткосрочной химиотерапии в интенсивной фазе обычно используют КЛПФД, включающие изониазид, рифампицин и пиразина-мид, а в фазе продолжения лечения — изониазид и рифампицин. В последнее вре­мя все чаще применяют КЛПФД, включающие четыре противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) . ВОЗ включи­ла КЛПФД в Примерный перечень основных лекарственных средств в виде осо­бого формуляра.

Выделяют следующие потенциальные преимущества КЛПФД [2—4]:

[Read more...]

Больные туберкулезом имеют прекрасные шансы добиться излечения, особен­но если ранее они не получали противотуберкулезной химиотерапии и не ин­фицированы ВИЧ. Краткосрочные схемы противотуберкулезной химиотера­пии позволяют излечивать более 95% впервые выявленных больных. Однако в реальной жизни подобные результаты достигаются редко. Основными причи­нами неудач становятся преждевременное прекращение лечения, нерегуляр­ность приема препаратов, выбор неадекватных схем химиотерапии, лекар­ственная устойчивость, задержка с началом терапии, смерть от СПИДа и ток­сическое действие лекарственных препаратов.

Преждевременное прекращение лечения и нерегулярный прием лекарственных средств

[Read more...]

Хотя инновационные усилия с целью улучшения работы противотуберкулез­ных служб способствуют тому, что пациенты чаще и охотнее идут на сотрудни­чество, тем не менее даже в такой ситуации уклонение от выполнения меди­цинских рекомендаций продолжает оставаться серьезной проблемой. Эффек­тивное лечение туберкулеза предусматривает прием многих лекарственных препаратов на протяжении длительного периода. Между тем самочувствие па­циентов быстро улучшается, симптомы болезни ликвидируются, что создает впечатление благополучия — фактора, провоцирующего больного уклоняться от продолжения химиотерапии. Программы борьбы с туберкулезом соответ­ственно должны учитывать это универсальное стремление и преодолевать его в течение всего курса проведения химиотерапии.

Основное преимущество химиотерапии под непосредственным наблюдени­ем состоит в том, что прием препаратов проводится исключительно под надзо­ром программы. Уверенность в том, что пациент действительно получает на­значенное ему лечение, может существовать только в том случае, когда другой человек Непосредственно следит За тем, как больной проглатывает назначенные ему препараты. Никакой скрытой нерегулярности при этом не может иметь ме­сто, как это обычно происходит при самоконтроле пациента за лечением. Че­ловек, наблюдающий за лечением (так называемый провайдер), убеждается в том, что препараты принимаются с должными интервалами и в правильных дозировках. Это является несомненным благом как для самого больного, так и для общества. Вполне вероятно, что значительное повышение эффективно­сти лечения больных туберкулезом в основном связано с гарантированной завершенностью химиотерапии. Столь же важное значение имеет наглядное снижение частоты развития лекарственной устойчивости, так как непосред­ственное наблюдение устраняет осознанное или неосознанное стремление больного прекратить прием одного или нескольких лекарств, что приводит к появлению лекарственной устойчивости микобактерий (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к противотуберкулезным препаратам?»). Кроме того, тесный и продолжительный контакт пациента с работником здравоохранения позволяет немедленно выявить и постараться устранить побочные реакции и осложнения, возникающие на особенно ответственном начальном этапе хи­миотерапии. Дополнительным преимуществом частых контактов между паци­ентом и сотрудником, осуществляющим химиотерапию (провайдером), стано­вится сокращение времени между прекращением лечения и действиями по возвращению пациента на лечение с 1 мес (при самоконтроле) до 1 дня (при непосредственном контроле). Четко подтвержденная приверженность к прове­дению химиотерапии снижает последующее распространение инфекции, появ­ление новых больных туберкулезом и облегчает бремя, которое накладывает эта болезнь на все общество.

[Read more...]