Точное тестирование лекарственной чувствительности представляет собой весьма трудную задачу даже для опытного персонала, работающего в лаборато­рии, оснащенной на высоком современном уровне. Обеспечение достаточной точности становится весьма проблематичным в странах с недостаточно осна­щенными лабораториями и не очень опытным персоналом.

Последнее десятилетие научило многому в области надежности определе­ния лекарственной чувствительности. Международная инициатива, проявлен­ная ВОЗ и Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями лег­ких (IUATLD), расширила наши знания о возможностях международных и на­циональных референс-лабораторий в том числе и в странах с ограниченными ресурсами [1, 2]. Эта инициатива, получившая известность под названием Наднациональная сеть референс-лабораторий, имела целью улучшение качес­тва работы по определению лекарственной чувствительности в национальных референс-лабораториях и подтверждение данных, полученных в исследовани­ях, проводимых ВОЗ/ IUATLD в рамках Глобального проекта по надзору за ле­карственной устойчивостью.

[Read more...]

Развитие лекарственной устойчивости можно предотвратить при проведении соответствующих схем химиотерапии и при уверенности, что эти схемы соблю­даются.

Адекватный режим химиотерапии всегда включает не менее двух противо­туберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность микобакте-рий туберкулеза, находящихся в организме пациента. Необходимо учитывать также несколько дополнительных соображений. Пиразинамид относительно малоэффективен в отношении профилактики лекарственной устойчивости к назначаемым одновременно с ним противотуберкулезным препаратам . Та­ким образом, схема лечения, предусматривающая назначение изониазида и пи-разинамида, может привести к развитию устойчивости к изониазиду а в после­дующем и к самому пиразинамиду, даже если первоначально возбудители были чувствительны к обоим этим препаратам. Особо важное значение имеет назна­чение в первой интенсивной фазе химиотерапии многих противотуберкулез­ных препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность возбу­дителя, именно в этот период бактериальная нагрузка на организм пациента наиболее высока, а сами микобактерии быстро размножаются. Развитие лекар­ственной устойчивости во второй фазе продолжения химиотерапии представ­ляется гораздо менее вероятным, чему способствует исключительная роль рифампицина в лечении больных туберкулезом (см. главу 42 «Почему необхо­димы особые предосторожности при назначении рифампицина?») и соответ­ствующий общественный контроль. Следует всегда использовать оптимальные схемы химиотерапии, чтобы свести к минимуму риск развития устойчивости, в первую очередь к рифампицину.

[Read more...]

Лекарственная устойчивость при туберкулезе — это проблема, созданная людь­ми. Именно человеческие ошибки стали принципиальным фактором воспро­изведения штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберку­лезным препаратам [ 1, 2]. Эта устойчивость является результатом спонтанных независимых мутаций хромосом, и схемы химиотерапии, включающие не­сколько лекарственных средств, могут ее предотвратить . Развитие лекар­ственной устойчивости почти всегда становится следствием неадекватной химиотерапии, причинами которой могут быть ошибки медиков (факторы, связанные собственно с терапией), недостаточное обеспечение противотубер­кулезными препаратами (факторы, связанные с управлением) и чаще всего не­достатки программы борьбы с туберкулезом в области контроля за аккуратнос­тью приема больным препаратов [4—7].

Самая распространенная причина развития лекарственной устойчивости — это, несомненно, отсутствие хорошо организованной системы эффективного лечения (национальной программы борьбы с туберкулезом) и, прежде всего, недостаточность в осуществлении эффективной химиотерапии под непосред­ственным наблюдением. Помимо этого возможны ошибки из-за назначения неадекватной схемы химиотерапии [8, 9], когда в случаях неудач предшество­вавшего лечения присоединяют один, пусть и высокоэффективный, препарат, проводя тем самым монотерапию. Ошибки в управлении заключаются в недо­статочной доступности стандартных терапевтических схем. К их числу относят­ся трудности, испытываемые бедными пациентами в получении всех необходи­мых им медикаментов, недостатки в хранении противотуберкулезных средств, а также использование препаратов или их комбинаций с непроверенной био­доступностью.

[Read more...]

Появление генетически детерминированных мутантов, обладающих устойчи­востью к лекарственным препаратам, происходит спонтанно, и отдельные ле­карственно-устойчивые микобактерии обычно присутствуют в составе диких штаммов, т. е. ив нормальной популяции бактерий, которые никогда не под­вергались воздействию противотуберкулезных препаратов. Этот феномен был выявлен вскоре после открытия стрептомицина , а позже аналогичный вы­вод был сделан и в отношении других противотуберкулезных препаратов [2—5] (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к лекарственным препаратам?»).

Продемонстрировать присутствие лекарственно-устойчивых мутантов в любой дикой культуре M. tuberculosis Относительно несложно. Для этого производят посев на питательные среды, содержащие какой-либо противоту­беркулезный препарат (например, изониазид) в возрастающих концентраци­ях — от 0 до 5 мкг/мл. Примерно через 14 дней отмечается интенсивный рост бактерий на среде, не содержащей изониазид, или на среде с минимальной концентрацией препарата (0,05 мкг/мл). В пробирках, где питательная среда содержит более высокие концентрации изониазида, рост бактерий не отмеча­ется, однако примерно через 3 нед в них также появляются колонии микобак-терий. В течение нескольких последующих недель их количество увеличива­ется и может достигать нескольких сотен, в зависимости от концентрации препарата в питательной среде. Как правило, каждая из таких колоний вырас­тает из одной лекарственно-устойчивой бактериальной клетки, уже ранее со­державшейся в оригинальной популяции (дикий штамм).

[Read more...]

На рис. 16 представлено графическое изображение феномена «падения и подъ­ема» в отношении изониазида. Подобный феномен нередко наблюдается при несоответствующем лечении больных туберкулезом [1, 2]

Первая пара столбиков представляет популяцию бактерий до начала хи­миотерапии. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются при прямой бакте­риоскопии мазков мокроты, а общее их количество составляет 100 млн (108) или даже больше, что нередко имеет место в кавернах средней величины. Му­танты, устойчивые к какому-либо противотуберкулезному препарату (напри­мер, к изониазиду) в концентрации, в которой это лекарство обычно обнару­живается в кавернах, составляют лишь незначительную часть этой популяции (вероятно, всего лишь несколько сотен бактериальных клеток) (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к лекарственным препаратам?» и главу 45 «Ка­кое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных ми-кобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?»).

[Read more...]